Evaluacion psico. historia clinica

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Historia clinica

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Evaluacion psico. historia clinica
1 La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.
1.1 Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.
2 Modelos
2.1 Cronológica
2.1.1 Tradicionalmente usada en los hospitales
2.2 Orientada por problemas de salud
2.2.1 Manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968
2.3 Protocolizada
2.3.1 Preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas
3 Tipos de soporte
3.1 Papel
3.2 Electrónico
4 Funciones
4.1 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
4.1.1 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.
4.1.1.1 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
4.1.1.1.1 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
4.1.1.1.1.1 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
4.1.1.1.1.1.1 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
4.1.1.1.1.1.1.1 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.
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