FELIPE

Monserrat Santaella
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Monserrat Santaella
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MAPA RAZONAMIENTO CLÍNICO, CASO FELIPE ICB FACMED, 3724, SANTAELLA SERVÍN MONSERRAT
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FELIPE
1 ANTECEDENTES
1.1 Masculino, 60 años
1.1.1 Residente CDMX, Empresario
1.1.2 Fuma 20 cigarros por día desde hace 14 años
1.2 Presencia de cuadros respiratorios similares con 3 meses de duración
1.3 Aumento de peso y ronca de 10 años de evolución
2 PADECIMIENTO ACTUAL
2.1 4 días de evolución
2.2 Escalofríos, disnea y tos productiva (flema amarilla/verdosa)
2.3 EXPLORACIÓN FÍSICA
2.3.1 IMC 31.14 --> Obesidad I T/A: 148/90
2.3.2 Tórax: Soplo sistólico pulmonar. Aumento de vibraciones vocales de lóbulo izq. inferior y sonido mate a la percusión. Disminución de murmullo vesicular y estertores crepitantes
2.3.3 Oído izquierdo: tapón de cerumen. Oído derecho: membrana hiperémica y exudado purulento (OTITIS MEDIA)
2.3.4 TRATAMIENTO: AMOXICILINA 500 mg c/8h x 10 dìas Paracetamol 500 mg c/8h
3 3 días después ingresa a Urgencias
3.1 Síntomas empeoran, se agrega fiebre
3.1.1 SIGNOS VITALES: FC: 100 lpm y FR24x' y temp: 39ªC
3.1.1.1 INSPECCIÒN: CIianosis, disociación respiratoria.
3.1.1.1.1 AUSCULTACIÓN: Hipoventilación, esterores crepintantes interescapulares, vibraciones vocales aumentadas en base pulmonar izquierda, submatidez a la percusión. Ruido cardiaco: Soplo mesotelesistólico pulmonar, desdoblamiento fijo IIp
3.2 Gasomentrìa: 7.21 pH (Acidosis respiratoria) pO2: 53mmHg, pCO2: 58 mmHg Sat O2: 72%
3.2.1 CUMPLE CRITERIOS DE INTUBACIÓN E INGRESA A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
3.2.2 CITOMETRÍA: Hallazgo de Policitemia y leucocitosis.
3.3 RX: Horizontalizaciòn de costillas, aumento de trama vascular, consolidaciòn lóblo inferior izquierdo (SIGNOS DE EPOC Y NEUMONÌA)
4 INTUBACIÓN MODO PARCIAL
4.1 Se decide el destete, con gasometría con pH de 7.33, PaO2: 82 Y PCO2 48 y SatO2 91%
4.1.1 EKG: DATOS DE HIPERTOFIA VENTRICULAR DERECHA
5 EXTUBACIÓN, SALE UCI Y ES DADO DE ALTA, CON CITA EN 1 MES
5.1 EN CITA SE VALORA ESPIROMETRÍA CON RESULTADO DE PATRÓN OBSTRUCTIVO. FEV1 40% Y SE VALORA ECOCARDIOGRAMA CON RESULTADO DE PRESIÒN PULMONAR MEDIA 50 mmHg Diagnòstico de Hipertensión pulmonar.
5.1.1 TRATAMIENTO : Oxígeno suplementario en casa por 15 hrs al día , broncodilatadores con esteroides inhalados, (Salmeterol/ Fluticasona 25/50 microgramos) y Salbutamol (100 microgramos) en caso de falta de aire,
5.1.1.1 SE SOLICITA POLISOMNOGRAFÍA PARA CONFIRMAR APNEA OBSTRUCTIVA DE SUEÑO Y SE REFIERE A NUTRICIÓN.
6 ELABORADO POR MONSERRAT SANTAELLA SERVÍN 3724
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