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OBJETIVOS:

1. Estudar anatomia, histologia e fisiologia do estômago.

• Anatomia:

O estômago atua como misturador e reservatório do alimento: sua principal função é a digestão enzimática. Um estômago tem grande capacidade de expansão e pode armazenar de 1,5 a 2,5 litros de alimento.

Anatomicamente dividido em quatro partes:

- Cárdia (óstio e incisura cárdica);

- Fundo;

- Corpo (incisura angular, curvatura maior e curvatura menor);

- Piloro (antro, canal e esfíncter).

É coberto pelo peritônio e relaciona-se com os omentos maior e menor (forma a parede anterior da bolsa omental), diafragma, lobo esquerdo do fígado, pâncreas, baço, rim e suprarrenal, mesocolo e colo transverso e parede abdominal anterior.

Vascularização:

- Artéria gástrica esquerda: origina-se diretamente do tronco celíaco e segue ao longo da curvatura menor para anastomosar-se com a artéria gástrica direita.

- Artéria gástrica direita: origina-se da artéria hepática comum, desvia-se para a esquerda ao longo da curvatura menor e anastomosa-se com a artéria gástrica esquerda.

- Artéria gastromental direita: origina-se de um dos ramos terminais da artéria gastroduodenal. Corre para a esquerda ao longo da curvatura maior e anastomosa-se com a artéria gastromental esquerda.

- Artéria gastromental esquerda: origina-se da artéria esplênica e segue ao longo da curvatura maior para anastomosar-se com a artéria gastromental direita.

- Artérias gástricas curtas: são quatro ou cinco. Originam-se da extremidade distal da artéria esplênica e passam para o fundo do estômago.

- Veias gástricas: são paralelas às artérias em posição e trajeto. Drenam para a veia porta do fígado.

- Veias gástricas curtas e a veia gastromental esquerda: drenam para a veia esplênica, que se une à veia mesentérica superior para formar a veia porta do fígado.

- Veia gastromental direita: esvazia-se na veia mesentérica superior.

Os vasos linfáticos gástricos acompanham as artérias ao longo das curvaturas. Drenam a linfa proveniente das faces anterior e posterior do estômago para as curvaturas, onde ficam os linfonodos gástricos e gastromentais.

Numa situação de impedimento de fluxo portal, cirrose, por exemplo, que o sangue não consegue passar adequadamente pelo fígado, há um aumento de pressão dentro do sistema porta e o sangue é desviado para veias tributárias. A veia ázigo se comunica com a veia gástrica esquerda e serve de “ladrão”, nesses casos. No entanto, essas veias são muito finas e com aumento de pressão, a luz fica tortuosa, formando as chamadas varizes de esôfago.

Inervação:

Parassimpática:

O suprimento nervoso parassimpático do estômago provém dos troncos vagais anterior e posterior e seus ramos.

O tronco vagal anterior, derivado principalmente do nervo vago esquerdo, entra no abdômen como um único ramo. Corre em direção à curvatura menor, onde emite ramos hepáticos e duodenais. O resto do tronco vagal anterior continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos anteriores.

O tronco vagal posterior, o maior, derivado principalmente do nervo vago direito, passa em direção à curvatura menor do estômago também. Fornece ramos para as faces anterior e posterior do estômago. Emite um ramo celíaco que corre para o plexo celíaco e depois continua ao longo da curvatura menor.

Simpática:

Provém dos segmentos T6 até T9 da medula espinal e passa para o plexo celíaco através do nervo esplâncnico maior e é distribuído através dos plexos em torno das artérias gástricas e gastromentais.

• Histologia:

Mucosa:

- Revestida por um epitélio colunar simples que sofre invaginações em direção à lâmina própria, formando as fossetas gástricas.

- A lâmina própria do estômago é composta por um tecido conjuntivo frouxo contendo células musculares lisas e células linfoides.

- Todas as células secretam muco, composto por água (95%), glicoproteínas e lipídios. O bicarbonato secretado por essas células forma um gradiente de pH que varia de 1 (lúmen) à 7 (superfície celular). Assim, o muco forma uma espessa camada que protege as células da acidez do estômago.

Cárdia:

- É uma banda circular estreita com cerca de 1,5 - 3,0 cm de largura, na transição entre o esôfago e o estômago.

- Possui muitas células produtoras de muco e lisozima, mas poucas células oxínticas produtoras de HCl.

Fundo e Corpo:

- Lâmina própria preenchida por numerosas glândulas tubulares (glândulas fúndicas)

Glândulas com três regiões distintas:

- istmo: possuiu células mucosas, células-tronco (epitélio se renova a cada 4-7 dias) e células oxínticas (secretam HCl e fator intrínseco. São estimuladas pela gastrina, histamina e impulsos parassimpáticos).

- colo: contém células-tronco, mucosas do colo (secretam mucina diferente das células mucosas normais) e células oxínticas.

- base: contém principalmente células oxínticas e zimogênicas (produtora de pepsinogênio e de doses baixas de lipase).

- Células enteroendócrinas estão distribuídas pelo colo e base das glândulas.

Piloro:

- Possui fossetas mais longas e glândulas mais curtas que as da cárdia e menos numerosas que as do fúndicas.

- Células secretam muco e quantidades apreciáveis de lisozima.

- Possui muitas células G, produtoras de gastrina, que estimula a secreção de HCl.

Camada muscular:

Possui três orientações de fibra: interna oblíqua, circular média e longitudinal externa.

• Fisiologia:

Funções motores do estômago:

1. Armazenamento de grandes quantidades de alimento até que ele possa ser processado.

2. Misturar o alimento com as secreções gástricas até formar o quimo.

3. Esvaziar o quimo do estômago para o intestino delgado, a uma vazão compatível com a digestão e absorção adequadas.

Função de armazenagem do estômago:

Normalmente, quando o alimento distende o estômago, um reflexo vagovagal reduz o tônus muscular da parede muscular, distendendo o órgão e acomodando mais e mais alimento até o limite, que é de 0,8 a 1,5 litro.

Mistura e propulsão do alimento no estômago:

Ondas peristálticas fracas (de mistura) iniciam-se nas porções média a superior da parede estomacal e movem-se em direção ao antro, uma a cada 15 – 20 segundos. São desencadeadas pelo ritmo elétrico básico da parede.

À medida que as ondas constritivas progridem para o antro, ganham intensidade e formam anéis constritivos que forçam os conteúdos antrais em direção ao piloro. No entanto, o óstio pilórico é pequeno e apenas alguns mililitros são ejetados para o duodeno. O restante do conteúdo faz um movimento de “retropulsão”, um mecanismo de mistura importante no estômago.

Esvaziamento do estômago:

Quando o tônus pilórico é normal, cada onda peristáltica intensa força vários mililitros de quimo para o duodeno. Assim, as ondas peristálticas, além de causarem a mistura no estômago, também proporcionam uma ação de bombeamento denominada “bomba pilórica”.

O esfíncter pilórico é principal responsável mecânico pelo controle do esvaziamento estomacal. Seu óstio abre-se o suficiente para permitir somente a passagem de água e outros líquidos, retendo assim, partículas de alimentos mal digeridas. Age sobre efeito de reflexos nervosos e hormonais.

Fatores gástricos que promovem o esvaziamento:

- Não é o aumento da pressão no estômago que causa um esvaziamento maior, já que a pressão não varia tanto, graças à distensão gástrica. Ocorre que a dilatação do estômago desencadeia reflexos mioentéricos locais que acentuam a atividade da bomba pilórica e inibem o esfíncter.

- A gastrina tem efeitos potentes de secreção de suco gástrico. Ela tem ainda, efeitos estimulantes brandos a moderados nas funções motoras do estômago, intensificando a atividade da bomba pilórica.

Fatores duodenais que inibem o esvaziamento:

- Quando o quimo entra no duodeno, múltiplos reflexos nervosos tem origem na parede duodenal que passa por detrás do estômago e retardam ou mesmo interrompem o esvaziamento gástrico, se o volume de quimo no duodeno for excessivo. Isso se dá por meio da inibição da bomba pilórica e do aumento do tônus do esfíncter pilórico.

- Os reflexos inibidores enterogástricos são especialmente sensíveis à presença de irritantes (exemplo: líquidos hiper e hipotônicos) e ácidos no quimo duodenal.

- Os produtos da digestão de proteínas também provocam reflexos enterogástricos inibitórios; ao diminuir-se a taxa de esvaziamento gástrico, assegura-se tempo suficiente para a digestão adequada das proteínas no duodeno e no intestino delgado.

- Hormônios, especialmente a CCK (colecistocinina) e a secretina, podem inibir o esvaziamento gástrico quando quantidades excessivas de quimo, especialmente quimo ácido ou gorduroso, entram no duodeno.

Secreção gástrica:

Além de células secretoras de muco que revestem toda a superfície do estômago, a mucosa estomacal possui dois tipo de glândulas:

- Glândulas oxínticas, que secretam HCl, pepsinogênio, fator intrínseco e muco. Estão presentes no corpo e fundo do estômago, constituindo 80% do estômago proximal.

Possui três tipos celulares básicos: células mucosas do pescoço, células zimogênicas e células oxínticas.

- Glândulas pilóricas, que secretam principalmente muco para proteger o piloro do ácido estomacal, mas também secretam gastrina. Estão localizadas na porção antral do estômago, que corresponde aos 20% distais do estômago.

São estruturalmente semelhantes às glândulas oxínticas, mas contém poucas células zimogênicas e quase nenhuma célula oxíntica. Possui células G, secretoras de gastrina.

Estimulação da secreção de ácido pelo estômago:

- As células oxínticas são controladas por um outro tipo de célula denominada ECL, cuja função primária é secretar histamina.

- As células ECL localizam-se na submucosa, próximas às oxínticas, atuando por meio de secreção parácrina de histamina.

- As ECL são estimuladas de duas maneiras, uma pelo hormônio gastrina e outra através da acetilcolina liberada pelas terminações vagais ou outras substâncias liberadas pelo sistema neuroentérico da parede estomacal.

- Alimentos de origem protéica estimulam a secreção de gastrina pela região antral do estômago. O que estimula rapidamente as ECL e consequentemente, as células oxínticas produtoras de HCl.

Regulação da secreção de pepsinogênio:

- Dois tipos de sinais regulam as células zimogênicas, acetilcolina liberada pelo plexo neuroentérico ou pelo estímulo direto do ácido no estômago.

- A taxa de secreção de pepsinogênio é fortemente influenciada pela quantidade de ácido no estômago.

Fases de secreção gástrica:

1. Fase cefálica: resulta da visão, do odor, memória, etc. Esta fase contribui com cerca de 20% da secreção gástrica.

2. Fase gástrica: o alimento que entra no estômago excita os reflexos vagovagais, os reflexos entéricos locais e o mecanismo da gastrina. Contribui com cerca de 70% da secreção gástrica.

3. Fase intestinal: a presença de alimento na porção superior do intestino delgado, particularmente duodeno, continua a causar secreção estomacal de pequenas quantidades de suco gástrico.

2. Estudar os mecanismos de digestão das proteínas e dos carboidratos.

• Carboidratos:

Hidrólise de carboidratos:

Polissacarídeos são monossacarídeos ligados por uma reação de condensação. Isto significa que uma molécula de água foi extraída a partir de dois compostos para formar um único.

Enzimas específicas no suco digestivo catalisam a reintrodução dessa molécula de água no composto, dividindo em suas subunidades morfológicas naturais.

Carboidratos da dieta:

- Existem apenas três fontes principais na dieta humana normal: sacarose, lactose e amidos.

- Outros são ingeridos em menor quantidade: amilose, glicogênio, álcool, ácido lático, ácido pirúvico, etc.

- Nenhuma enzima é capaz de hidrolisar a celulose secretada no TGI humano.

Digestão na boca e no estômago:

- Quando o alimento é mastigado, mistura-se com a saliva, que contém a enzima digestiva ptialina.

- A ptialina hidrolisa o amido em maltose e em outros polímeros menores da glicose, com três a nove moléculas desse.

- Não mais do que 5% dos amidos terão sofrido hidrólise até a deglutição do alimento.

- A amilase é essencialmente inativa quando o pH cai abaixo de 4,0. Contudo, antes do alimento e a saliva estarem completamente misturados às secreções gástricas, até 30% a 40% dos amidos já terão sido hidrolisados.

Digestão no intestino delgado:

- A secreção pancreática contém grande quantidade de amilase muitas vezes mais potente. De 15 a 30 minutos depois de o quimo ser transferido para o duodeno e misturar-se com o suco pancreático, todos os carboidratos já terão sido digeridos.

- Os enterócitos que revestem as vilosidades intestinais contêm quatro enzimas principais: lactase, sacarase, maltase e dextrinase.

- Os produtos finais da digestão dos carboidratos são todos monossacarídeos hidrossolúveis que são absorvidos pelo sangue portal.

- A glicose representa mais de 80% dos produtos finais da digestão de carboidratos, enquanto galactose ou frutose raramente ultrapassam os 10%.

- A glicose é absorvida por transporte ativo, com ajuda de proteínas transmembrana associadas ao íon sódio.

- Frutose é transportada por difusão facilitada não dependente do íon sódio.

•

Proteínas:

Digestão de proteínas no estômago:

- Um dos aspectos importantes da digestão pela pepsina é a sua capacidade de digerir colágeno, uma proteína pouco afetada por outras enzimas digestivas. O colágeno é um importante constituinte do tecido conjuntivo das carnes, portanto para que outras enzimas do TGI digiram as proteínas das carnes, é preciso digeri-las primeiro.

- A pepsina apenas inicia o processo de digestão das proteínas, promovendo 10% a 20% da digestão total destas, convertendo-as a proteoses, peptonas, etc.

Digestão de proteínas por secreções pancreáticas:

- Enzimas proteolíticas pancreáticas: tripsina, quimiotripsina, carboxipolipeptidase e proelastase.

- Tripsina e quimiotripsina clivam as proteínas em pequenos peptídeos, já a carboxipolipeptidase libera aminoácidos individuais. A proelastase converte-se em elastase, que digere elastina.

- Apenas uma pequena porcentagem das proteínas é digerida completamente. A maioria é digerida a dipeptídeos ou tripeptídeos.

Digestão de peptídeos por peptidases nos enterócitos:

- Nas membranas das microvilosidades existem inúmeras peptidases, que digerem os peptídeos em aminoácidos livres.

- Duas principais: aminopolipeptidase e dipeptidase. Elas prosseguem na hidrólise dos compostos até aminoácidos livres, dipeptídeos ou tripeptídeos, mais facilmente transportados para dentro das células.

- Mais de 99% dos produtos finais da digestão de proteínas absorvidos, são aminoácidos livres. Peptídeos muito maiores podem, por vezes, causar sérios distúrbios alérgicos ou imunológicos.

- Os aminoácidos e peptídeos são absorvidos por transporte ativo com auxílio de proteína transmembrana dependente de sódio, na maior parte das vezes.