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ANEURISMA DE LA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE Y TORACOABDOMINALES

La aorta se denomina como un tubo que lleva sangre a los tejidos, mas no como un órgano de gran importancia como Cerebro, corazón, riñón, etc

FACTORES BIOQUÍMICOS

SÍNDROMES CLÍNICOS

ETIOPATOGENIA

INFLUENCIA GENÉTICA

HISTORIA NATURAL

CLASIFICACIÓN

Aspectos genéticos, infecciosos, edad avanzada, tabaquismo e hipertensión arterial

ANEURISMAS DE AORTA

¿Qué es?

Dilatación segmentaria de la aorta teniendo en cuenta que el tamaño normal

varia de acuerdo al sexo y superficie corporal

Subtipo anormal del procolágeno Tipo III

Patrón autosómico dominante en relación con cromosoma X en familias afectadas por aneurisima

Alteraciones de síntesis de fibrilina en cromosoma 15 en síndrome de Marfan

Concentración aumentada de elastasas en la pared arterial

Infecciones bacterianas como sífilis y tuberculosis pueden degenerar la capa media y producir aneurisma por mecanismos inmunológicos

ésta degrada la elastina y la reemplaza por colágeno convirtiendo a la arteria en un vaso rígido

Aortitis secundario a vasculitis o por reacción autoinmune

Ejemplos

Enfermedad de takayasu, enfermedad de Behcent, síndrome de Reiter, artritis reumatoidea juvenil

Síndrome de Marfan, pseudoxantnoma elasticum, síndrome de Turner, Síndrome de Noonan, Klippel-Fell, etc

Causa más frecuente de aneurismas degenerativas, por degradación de túnica media

Afectación a sector toracoabdominal por su extensión

Se clasifican por sus extensiones proximales

A

B

C

Compromiso desde el nacimiento de la arteria subclavia izquierda hasta sexta costilla distales

Compromiso de sexta costilla hasta diafragma

Compromiso total de aorta

Sector toracoabdominal

CLASIFICACIÓN DE CRAWFORD

TIPO I

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

TIPO V

Compromiso aorta torácica y porción superior del abdomen

Compromiso aorta torácica y toda la aorta abdominal

Compromete la aorta torácica distal y toda la aorta abd

Compromete la aorta torácica distal y la abd suprarenal

Compromete la aorta desde el diafragma hasta bifurcación

Aporte

Predicción de ruptura de aneurisma, gracias a la imagenología, se puede hacer seguimiento de px con aneurisma

Elefteriades y Cody

Griepp

Estudiaron 370 px con estudios rx como: RMN, TAC, Cardiogramas, para analizar los px que fueron sometidos a cx de aorta o autopsias de ruptura de aneurisma

Estudiaron 165 px con aneurisma de aorta torácica descendente y toracoabdominal, con manejo médico y seguimientos rx, con aumento de diámetro exponencial

Factores Import.

Edad

Dolor

HTA --> Imp en la aparición de aneurismas aorticos

Hallazgos de EPOC

Por aumento de ruptura

DIAGNOSTICO

Diagnóstico

Exámenes

Con manifestaciones por dolor torácico inespecífico interescapular, lumbar o flanco por compresión de pared torácica

Luego de haber encontrado la lesión por medio de rayos X se debe precisar la localización

Tomografía computarizada con angiografía

Resonancia magnética nuclear

Ecocardiograma transfaringeo

Angiografía con medio de contraste

Angiografía convencional

Resonancia Magnética

Tomografía Computarizada

Manifestaciones clínicas

Desde lesiones asintomáticas hasta la ruptura y muerte del paciente

En estadios avanzados se pueden producir fistulas en tubo digestivo o vías respiratorias

Ecocardiograma Transesofagica

Rápida y certera.

Corte sagital de 3 mm de espesor con medio de contraste IV.

El medio de contraste puede empeorar la función renal con compromiso previo

Mayor tiempo de realización, útil para evaluación de aorta por densidad de fluidos intra y extraluminales

Acceso percutáneo braquial o femoral para valoración de volumen de la aorta y las ramas

Con cateter para medición del aneurisma

Evaluar la función ventricular la competencia vulvar y estado de la aorta ascendente

Permite ver trombos, placas de ateroma complicadas

En intraoperatorio--> Monitoriza función cardíacas, verifica la posición de la cánula

EVALUACIONES

Evaluación cardíaca

Evaluación preoperatoria

Evaluación renal

Evaluación pulmonar

Variables asociadas a falla renal:

- Edad avanzada

- Sexo

- Creatinina sética previa

- Disfunción renal previa

- Tiempo de pinzamiento aortico

- Antecedentes ACV

- Enfermedad oclusiva arterial renal

Posición del paciente y colapso de pulmón izquierdo con intubación

Restricción de capacidad vital secundaria a incisión torácica

Edad avanzada, sobre peso y alteraciones de diagnóstico de función pulmonar --> Falla respiratoria en postoperatorio

Morbilidad cardiaca --> Infarto insuficiencia cardiaca, arritmias.

Electrocardiograma en reposo --> Obligatorio y hallazgo de anormalidades como ondas de infarto

Método efectivo en evaluación preoperatoria en px sometidos a cx vasculares periféricas mayores

Revisión de imágenes, evaluación de estado general --> esto determina si es candidato qx

SI es aceptable, se procede a detectar y optimizar factores de comorbilidad

TRATAMIENTO QX DE ANEURISMA DEL SEGMENTO TORACOABDOMINAL

Últimos 10 años --> uso de técnicas endovasculares que excluyen el saco aneurismático implantando una endoprotesis

Anclada en segmento de aorta proximal y distal

Repercusión sobre la mayoría de órganos con efecto em médula espinal y riñón

Preparación y Abordajes

CX CONVENCIONAL ABIERTA

Técnicas de perfusión y canulación

Incisión

Corrección qx de aneurisma de segmento toracoabdominal --> Interrupción temporal del flujo en la aorta e interposición de injerto protésico en extremos de aorta no dilatada

- Anestesia general

- Intubación orotraqueal (doble lumen)

- Monitorización invasiva

- Colocación de catéter para LCR

-Catéter epidural para analgesia

- Decúbito lat, derecho, caderas rotadas en 30° izq

- ANEURISMA AORTA DESCENDENTE--> toracotomía posterolateral

- ANEURISMA TORACOABDOMINAL --> incisión prolongada distalmente al abdomen

No seccionar la M. Serrato mayor, luxar la articulación costovertebral

1.

Separación de pulmón, disecado en forma circular (preservar N laringeorrecurrente y frénico)

2.

Incisión oblicua 2 cc arriba del pliegue inguinal izq con exposición de arteria y vena femoral

Maquina de circulación extracorpórea para reducción de lesiones renales y medulares

1. BY-PASS IZQ (ATRIOFEMORAL)

Derivación arteriarterial de la auricula izq a la arteria femoral izq por medio de una bomba circular

Solo requiere anticoagulación parcial con heparina e hipotermia leve y uso de salvador de células

2. HIPOTERMIA PROFUNDA

Canulación femorofemoral, con uso de maquina de circulación extracorpórea y oxigenador, utilizando drenaje lumbar epidular

3. BY-PASS CARDIOPULMONAR TOTAL

Disminuir al máx el riesgo de embolia cerebral y visceral

Uso de circuito standar de bomba con intercambio de calor, conexión en Y para sistema de infusión multipuerto para perfundir ramas viscerales de la aorta

OPCIONES

TÉCNICA DE PROTECCIÓN MEDULAR

Realización de angiografía pre-operatoria de la médula espinal para identificar origen de arteria radicular GAR y llevar incidencias al mínimo

1.

Para evitar o disminuir la isquemia medular se aumenta el flujo sanguíneo en la médula espinal y se controla la presión intracerebral

2.

Farmacos como barbitúricos que disminuye el metabolismo cerebral y la PIC

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Aneurismas de la aorta toracoabdominal

Descrita por Volodos --> Stent Gianturco recubierto con dacrón para tratamiento de aneurismo de aorta descendente

Estudio Preoperatorio

TAC

Toracoabdominal con constraste IV con cortes 3 mm --> medidas para la selección del dispositivo con angiografía con catéter marcado

Técnica operatoria

- Sala de hemodinamia o quirófano (eq. angiograma y brazo en C

- Anestesia regional o general

- Catéter de drenaje lumbar (opcional)

- Incisión en pliegue inguinal para introducción de endoportesis

- Punción e introducción 6F

Catéter Pig-tail por acceso braquial

- Monitorización intraoperatoria + ecocardiograma

- Aortograma --> ver cuello proximal y origen de vasos

- Se asciende la endoprotesis y se despliega

- Aortograma para verificación

- Retiro de guías introductoras

- Cierre de arteriotomía femoral