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Cáncer de próstata

Se define como la proliferación incontrolada de las células epiteliales (secretoras luminales, células basales y células neuroendocrinas raramente) de la glándula prostática, con comportamiento biológico, potencial maligno y pronóstico heterogéneos relacionados principalmente a la edad.

Epidemiología

Es la neoplasia maligna de órganos sólidos más diagnosticada en hombres de Estados Unidos y la segunda causa principal de muertes relacionadas con cáncer en esta población.

La edad media del diagnóstico es de 66 años, y el 69% de las muertes se producen en hombres de 75 años.

En México el cáncer de próstata fue la causa más prevalente (14,8%) y la principal de muerte (16,5%) entre los tumores malignos no cutáneos que afectan a hombres

Factores de riesgo

Edad avanzada, los antecedentes familiares y la etnia.

La mayoría de los tumores malignos de la próstata son adenocarcinomas, generalmente multifocales, que asientan en el 90% de los casos en la zona periférica de la próstata.

Manifestaciones clínicas

NO PRODUCE SÍNTOMAS TEMPRANOS EN 75 A 80% DE PACIENTES

La forma de presentación habitual del CP es como enfermedad localizada en el contexto de síntomas variables derivados del tracto urinario inferior y elevación de las cifras de PSA.

La infiltración local puede dar lugar a la invasión de la cápsula hasta el espacio

periprostático, vesículas seminales o cuello vesical. Si alcanza eltrígono vesical puede provocar el atrapamiento bilateral de los uréteres, con lo que se provoca una anuria obstructiva de origen supravesical sin evidencia de globo vesical palpable.

La enfermedad diseminada con astenia, anemia, linfedema e incluso compresión medular es, hoy en día, una rareza. En ocasiones la enfermedad debuta con hematuria o hemospermia.

Clasificación

TNM 2017

El establecimiento de la categoría T clínica (cT) solo se basa en el tacto rectal. Por el momento, las pruebas de imagen (TAC, RMmp, PET...) y los resultados de la biopsia no forman parte de esta clasificación.

Gleason Score

Se establece en la biopsia de próstata, en base al patrón arquitectural del tejido, teniendo en cuenta la puntuación de las dos áreas predominantes de tumor, que se suman para dar un valor total. Por ejemplo, Gleason Score 6 (3+3).

Grupos de riesgo de recidiva bioquímica del

CP localizado y localmente avanzado

Se establece en base al Gleason Score, el PSA y la cT del TNM.

Pronostico

Diagnostico

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de sospecha se establece ante un tacto rectal pétreo y/o un PSA elevado (>4 ng/mL) (MIR). El PSA no es específico de CP.

El diagnóstico de confirmación se establece en base al análisis histopatológico del tejido de la biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal, de la RTUP o la prostatectomía simple.

Las indicaciones clásicas de biopsia sistemática de próstata son, en varones que presenten >10 años de expectativa de vida:

1. Tacto rectal sospechoso independientemente de las cifras de PSA y/o

2. PSA >4 ng/mL

En caso de PSA entre 2-10 ng/mL y tacto rectal normal, se puede ofrecer algunas herramientas nuevas antes de ofrecerle una biopsia de próstata, para mejorar la evaluación riesgo/beneficio de su realización:

Calculadoras de riesgo.

- Pruebas de imagen: resonancia magnética multiparamétrica (RMmp).

- Test séricos: Test PHI (prostate Health Index), p2PSA (isoforma [-2] pro-PSA), 4K Score Test.

- Test urinarios: PCA3 /Select MDX.

Estudio de extensión

Se recomienda realizar TC abdominopélvica y gammagrafía ósea (GGO) en aquellos pacientes con riesgo intermedio y alto de recidiva bioquímica para detectar aquellos pacientes con afectación ganglionar o metastásica.

Tratamiento

VIGILANCIA ACTIVA

Se recomienda el tratamiento con terapia hormonal y vigilancia activa en hombres con enfermedad local o localmente avanzada que no son aptos, o no quieren recibir, tratamiento radical.

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD LOCAL

Para hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo, y una expectativa de vida mayor de diez años, el tratamiento definitivo (prostatectomía radical, braquiterapia, o el tratamiento con radiación y rayo externo) o la vigilancia activa pueden ser opciones adecuadas.

En pacientes con enfermedad localmente avanzada o con enfermedad localizada, que no desean tratamiento radical o no son aptos para recibirlo, la espera vigilada con tratamiento hormonal retardado es una opción

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD LOCAL AVANZADA Y DE ALTO RIESGO

Bloqueo androgénico y el bloqueo neoadyuvante por 4 a 6 meses en hombres que reciben radioterapia radical para enfermedad de alto riesgo, y se debe considerar en hombres con riesgo medio.

TRATAMIENTO EN PACIENTES CON RESISTENCIA A LA CASTRACION

Terapia de supresión androgénica como primera línea de tratamiento de enfermedad metastásica que no ha recibido tratamiento hormonal.

Se debe continuar la administración de análogos LHRH en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración.

Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018