Enfermedades anorrectales.

Enfermedades Anorrectales.

Hemorroides.

Fisura anal.

Cojinetes de tejido conectivo, vénulas, arteriolas y músculo liso en el conducto anal.

Son

Anterior derecha

Posterior derecha.

Lateral izquierda.

Posiciones.

Clasificación.

Externas.

Internas.

Debajo (distal) a la línea dentada con anodermo muy inervado.

Encima (proximal) a la línea dentada con mucosa anorrectal insensible.

Trombosis.

Apéndice cutáneo.

Produce

Dolor y prurito anal.

Prurito anal.

Es

Piel fibrosa redundante en el borde anal.

Causa

Grados.

I

Sin prolapso al defecar, puede causar sangrado.

Prolapso al defecar o con pujo, reducción espontánea.

III

Prolapso al defecar o espontáneo, reducción manual.

IV

Prolapso que no se reduce. Riesgo de estrangulación.

Fibra dietética, agua, ablandadores de heces y evitar el esfuerzo al defecar.

Tratamiento

Ligadura elástica.

Tratamiento

Mixtas.

1-2 cm por encima de la línea anocutánea (evita el dolor e infección).

1 cuadrante cada 2 semanas.

Desprendimiento de hemorroide necrosada y sangrado en 7-10 días.

Dolor, fiebre y retención en las siguientes 12 hrs a la ligadura.

Riesgo de sepsis en inmunocomprometidos.

Examen bajo anestesia, eliminar ligaduras, desbridar tejido necrótico y antibiótico IV de amplio espectro.

Tasa de recurrencia de 30%.

Suspender anticoagulantes.

Hemorroidectomía.

Tratamiento

Fotocoagulación infrarroja.

Alternativa

Escleroterapia.

Debajo (distal) a la línea dentada con anodermo muy inervado.

Hemorroides pequeñas.

En

Inyectar en submucosa 1-3 de solución esclerosante.

Tratamiento en sintomáticas.

Escisión de hemorroides externas trombosadas.

Tratamiento.

Escisión eliptica en consultorio con anestesia local.

Reabsorción de coágulo loculado en 72 h, no drenar.

Analgésicos y baños de asiento.

Park o Ferguson (submucosa cerrada).

Resección de tejido hemorroidal y cierre de incisión elíptica con sutura crómica.

En decúbito prono flexionado con anestesia local, regional o general.

Identificar esfínter interno para no lesionarlo.

Complicaciones 10-50%.

Permite extirpar los 3 cojinestes hemorroidales.

Retención urinaria.

Infección.

Lesión al esfínter interno

Estenosis anal por resección extensa de piel anal.

Grapada o procedimiento para prolapso y hemorroides.

Complicaciones a largo plazo: incontinencia, estenosis anal y ectropión (deformación de Whitehead).

II

Escisión circunferencial de mucosa rectal redundante con grapadora, 5 cm arriba de la línea dentada.

Menor dolor y discapacidad posoperatoria.

Mayor índice de recurrencia.

Ingurgitación venosa de plexo hemorroidal.

Heces duras.

Aumento de presión intraabdominal.

Prolapso por

Esfuerzo excesivo.

Desagarro del anodermo, distal a la línea dentada.

Paso de heces duras o diarrea crónica.

Por

Manifestaciones clínicas.

Dolor

Produce

Aumento del desgarro.

Disminución del riego al anodermo.

~90% son posteriores.

Espasmo del esfínter anal interno.

Hematoquecia

Dolor al defecar.

Fisuras crónicas.

Hemorroide centinela.

Fisuras atípicas (laterales).

Ulceración con fibras del esfínter anal interno en su base y levantamiento de bordes.

Apédice cutáneo externo y/o papila anal hipertrofíada

Enfermedad de Crohn, VIH, CMV, VHS, sífilis, tuberculosis, cáncer anal o leucemia.

Asociación con

Tratamiento.

Médico.

Quirúrgico en fisuras crónicas.

Efectividad en 90%.

Consumo de fibra y baños de asiento.

Ungüento de nifedipina tópica (0.2%).

Examinar bajo anestesia.

Terapia con Bótox.

Esfinterotomía interna lateral.

Parálisis muscular temporal (~3 meses).

Disminuir el espasmo del esfínter interno (se divide 30% de fibras).

Cicatrización en >95% de casos, y recurrencia <10%.

Incontinencia en 5-15%.

Absceso criptoglandular.

Infección de glándulas anales en criptas de la línea dentada.

Por

Diseminación.

Absceso perianal (más común).

Abscesos isquiorrectales.

Abscesos interesfinterianos.

Produce

Abscesos en el espacio supraelevador.

Abscesos pélvicos.

Drenaje

Su extensión hacia arriba produce

Con anestesia local en consultorio.

Tratamiento

Quirúrgicos en asbcesos grandes y complicados.

Incisión cutánea y extirpación de piel para evitar el cierre prematuro.

No colocar apósito, baños de asiento al siguiente día.

Tumefacción dolorosa en uno o ambos lados de la fosa isquiorrectal.

Pueden ser grandes y no visibles en la región perineal.

Tacto rectal bajo anestesia.

Tacto rectal bajo anestesia.

Conexión por detrás del espacio posanal profundo.

Absceso en herradura.

Drenaje con insición en la piel suprayacente.

Drenaje del espacio posanal profundo y contraincisiones en uno o ambos espacios isquiorrectales.

Tratamiento

Tratamiento antibiótico solo en inmunocomprometidos, diabéticos o con celulitis extensa o valvulopatía.

~40% desarrolla una fístula crónica tras el drenaje del absceso.

Drenaje por esfinterotomía interna.

Drenar dentro del recto, puede provocar fístula extraesfinteriana. Si se drena por la fosa isquiorrectal produce fístula supraesfinteriana complicada.

Manejo

Tratamiento

Tacto rectal.

Poca tumefacción y escasos signos perianales.

Dolor profundo e intenso y "dentro y arriba del área anal"

Tumoración abultada e indurada arriba del anillo rectal.

Produce

Fístula anal.

Drenaje persistente de uno o ambos extremos

Complicación.

Traumatismos, enfermedad de Crohn, neoplasia maligna, radiación o tuberculosis.

Produce.

Regla de Goodsall (determinar localización de abertura interna).

Abertura externa anterior conectada a la abertura interna con trayecto radial corto.

Con abertura externa posterior siguen una forma curvilínea hasta la línea media posterior.

Si la abertura externa anterior está a >3 cm del borde anal, se proyectan hacia la línea media posterior.

Clasificación.

Interesfinteriana.

Transesfinteriana.

Supraesfinteriana.

Extraesfinteriana.

Avance por el esfínter interno distal y espacio interesfintérico a su abertura externa cerca del borde anal.

Colocar sedal (setón) si circundan >30% de los esfínteres).

Extensión a través de esfínteres interno y externo.

Origen en el plano interesfinteriano, curso hacia arriba y alrededor del esfínter externo.

Origen en la pared rectal, curso alrededor de ambos esfínteres y salir a los lados (ej. fosa isquiorrectal).

Realizar fistulotomía.

Asociada a absceso isquiorrectal.

Colocar sedal (setón).

Abrir y drenar la porción de la fístula fuera del esfínter.

Ligadura del trayecto fistuloso interesfintérico (LIFT).

Sutura o banda de caucho cuya torsión progresiva causa fibrosis y corte gradual del esfínter.

Proctoscopia en fístulas complejas o que no cicatrizan, y tomar biopsia (descartar neoplasia maligna).

Kwaan MR, et al. Colon, Rectum and Anus. En: Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 11th edition. United States: McGraw Hill, 2019. p. 1310-1317.

Daniel Eduardo Aguilera Callejas.

Cirugía Grupo 4932

Holder AM, Mutch MG. Enfermedad anorrectal. En: Klingensmith ME, et al. Manual Washington de Cirugía. 7a edición. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. p. 446-453.