FLUIDOTERAPIA

REANIMACIÓN HÍDRICA

Expansión de volumen

OBJETIVOS

Mejorar oxigenación de los tejidos

Mejorar la función de los órganos

FASES

RESCATE

Fase potencialmente mortal de shock circulatorio severo puede ocurrir en minutos y se caracteriza por una fuerte vasodilatación que conduce a una presión arterial media baja y deterioro microcirculatorio. Puede ir acompañado de un alto o bajo gasto cardíaco.

Terapia rápida de bolo con líquidos para revertir rápidamente los estados de choque que responden al volumen y mejorar la perfusión orgánica mientras se identifica y se tratan las posibles causas.

Guiar la reanimación segùn las variables hemodinamicas invasivas y no invasivas para evaluar respuesta.

El volumen mínimo de líquido que puede aumentar la presión hacia atrás del retorno venoso es de 4 ml / kg

Infusión rápida de fluidos en un corto período de tiempo.

Bolo de líquidos

Predicciones de respuesta al volumen

Observar efectos sobre

Desafio devolumen

Gasto cardíaco

Precarga cardíaca

Prueba dinámica para evaluar la capacidad de respuesta de los fluidos al administrar un bolo de fluidos y monitorear simultáneamente el efecto hemodinámico

OPTIMIZACIÓN

En esta fase, el paciente ya no tiene un riesgo inminente de shock que amenaza la vida, pero a menudo requiere terapia con líquidos para:

Optimizar función cardíaca

Restauración de la saturación venosa

Mitigar la disfunción orgánica

Mantener la perfusión tisular

Mejora inicial rápida de saturación venosa de oxígeno

Respuestas bifásicas de normalización

Disminución del lactato arterial

Lograr puntos finales fisiológicos

Disminución del tiempo de llenado cápilar

Disminución de lactato arterial

A partir de este punto se generan respuestas mas lentas

Es importante

Monitorización

Reevaluación

Evaluación

ESTABILIZACIÓN

Durante esta fase, los objetivos principales son proporcionar apoyo orgánico continuo, prevenir el empeoramiento de la disfunción orgánica y evitar complicaciones iatrogénicas

Objetivo de ,a necesidad de líquido

Mantener la homeostasis del volumen intravascular

Reemplazar las pérdidas continuas de líquido

Necesidad de monitorear y evaluar el estado de volumen y balance de líquidos

Monitorear signos de sobrecarga de líquidos

DESESCALACIÓN

Caracterizada por una recuperación continua mediante la cual los pacientes son destetados del soporte ventilatorio y vasoactivo y el líquido acumulado se moviliza y se elimina.

Objetivo

Lograr un equilibrio negativo

Aliviar o evitar la toxicidad cuantitativa de la fluidoterapia

FÁRMACO

4 D´s

Fluidos de reanimación

Indicaciones

Reducción de la duración de la ventilación mecánica y días de estancia en UCI

Corregir un déficit de volumen intravascular en el caso de hipovolemia absoluta o relativa.

Elección entre coloides y cristaliodes hay que tener en cuenta

Ecuación de Frank-Starling

Intercambio de líquido transvascular

Cuando la presión capilar es baja la albúmina o sustitutos del plasma no tienen ventaja sobre las infusiones de cristaloides, ya que todos permanecer intravascular

Pero...

La capa de glucocalix es una estructura frágil y se ve alterada por la inflamación o sepsis sistémica inducida por un trauma quirúrgico, pero también por la infusión rápida de líquidos (especialmente solución salina)

Fluidos de mantenimiento

Flujo transcapilar (fuga de albúmina y el riesgo de edema tisular) aumenta, al igual que el riesgo de evolucionar a un estado de síndrome de permeabilidad global incrementado.

Albúmina

Solución salina normal

Soluciones equilibradas

Glucosa

Justificado como líquido de reanimación en pacientes con hipoalbuminemia

Como líquido de reanimación no debe administrarse en grandes cantidades ya que conlleva el riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica hipernatremica, daño renal agudo y muerte

nunca debe usarse en fluidos de reanimación

Han demostrado evitar las complicaciones de la solución salina normal

El tiempo medio sensible al contexto de cristaloides y coloides puede cambiar y variar con el tiempo según la condición del paciente

Ejercerán un efecto de expansión de volumen similar y su distribución y / o eliminación y la excreción se ralentizará en caso de shock, hipotensión, sedación o anestesia general

En la infusión de cristaloides y coloides siempre

Agua 25-30 Kg de peso corporal

Efecto a corto plazo mucho mejor en el volumen plasmático

1 mmol / kg de potasio

Cubrir los requerimientos basales diarios de agua, glucosa y electrolitos del paciente. Como tales, están destinados a cubrir las necesidades diarias

1–1.5 mmol / kg de sodio por día

Glucosa o dextrosa 5 o 10% 1.4–1.6 g / kg

Fluidos de repuesto

Se administran para corregir los déficits de líquidos que no pueden compensarse con la ingesta oral

Pautas

Hacer coincidir la cantidad y la composición del líquido y los electrolitos lo más cerca posible del líquido que se está perdiendo

Suelen ser soluciones isotónicas equilibradas

En pacientes con déficit de líquido debido a una pérdida de fluido gástrico rico en cloruro, se pueden usar soluciones con alto contenido de cloruro, como solución salina normal

Fluidos nutricionales

Considerar la nutrición parenteral como otra fuente de líquidos intravenosos que pueden contribuir a la sobrecarga de líquidos

Tipo de alimentación, carga calórica y proteica, cuándo y durante cuánto tiempo y detener la nutrición enteral y / o la nutrición parenteral cuando mejora la ingesta oral)

DURACIÓN

Cuanto mayor es el retraso en la administración de líquidos, mayor es la hipoperfusión microcirculatoria y el consiguiente daño orgánico relacionado con la lesión por isquemia-reperfusión

La combinación de manejo de líquidos tempranos adecuados y conservadores tardíos tiene mejor pronóstico

Otros estudios confirman que los liquidos conservador tardío es quizás más importante que la fluidoterapia adecuada temprana

DOSIFICACIÓN

Dosis correcta

Farmacocinética

depende de

Volumen de distribución

Osmolaridad

Tonicdad

Oncoticidad

Función renal

Condición del paciente y contexto clínica

La cinética de volumen es una adaptación de la teoría farmacocinética que permite analizar y simular la distribución y eliminación de fluidos de infusión

Es posible por simulación, determinar la velocidad de infusión que se requiere para alcanzar una expansión predeterminada del volumen de plasma

Permite la cuantificación de los cambios en la distribución y eliminación de fluidos (y el cálculo dela vida media) que resulta del estrés, hipovolemia, anestesia y cirugía

La duración de la terapia de fluidos debe ser lo más corta posible, y el volumen debe reducirse cuando se resuelva el choque

Considerar retener o retirar los fluidos de reanimación cuando ya no sean necesarios

REDUCCIÓN DE LA INTENSIDAD

Traducido a líquidos IV, esta sería la dosis de líquido que induce, respectivamente, una respuesta terapéutica o muerte en el 50% de los pacientes.

La dosis efectiva 50 (DE50), es la dosis o cantidad de fármaco que produce una respuesta terapéutica o efecto deseado en el 50% de los sujetos que la reciben, mientras que la dosis letal 50 (DL50) causará la muerte de 50 % de destinatarios.

Farmacodínamia

La relación de Frank-Starling entre el gasto cardíaco y la precarga cardíaca es el equivalente de la curva de dosis-efecto para los medicamentos estándar

La respuesta del gasto cardíaco al aumento inducido por el líquido en la precarga cardíaca no es constante

La respuesta terapéutica varía de un paciente a otro

En algunos pacientes, la expansión de volumen aumenta la presión media de llenado sistémico, pero aumenta la presión auricular derecha en la misma medida

El retorno venoso y el gasto cardíaco no aumenta

la congestión venosa juega un papel muy importante

RESPUESTAS

MACROCIRCULATORIAS

Basada en los principios de la ley de Frank-Starling

Retorno venoso = Gasto cardíaco

Capacidad del corazón para acomodarse al aumento del retorno venoso y posteriormente expulsar el volumen aumentado con un aumento en el volumen sistólico.

El aumento del retorno venoso aumenta el llenado ventricular

Mayor estiramiento de los miocitos cardíacos

Mayor contractilidad

Aumento de la expansión diastólica = aumento de la contracción sistólica

CAMBIOS

Expansión del volumen intravascular

Carga efectiva de fluidos

¿Cómo?

Aumento del volumen estresado lo que causará un aumento en la presión de llenado sistémica media

Aumento de la precarga = Aumento del GC. En pacientes sensibles a la precarga

MiCROCIRCULATORIAS

Mantenimiento de la homeostasis de los órganos terminales y la regulación de la perfusión tisular y también en la termorregulación mediante el control del flujo sanguíneo cutáneo

Mecanismos locales

Regulan el tono vascular a nivel microcirculatorio actuando sobre el músculo liso

Responden a los estímulos físicos en la microcirculación, lo que provoca la constricción en las arteriolas de la microcirculación

Algunas moléculas que son activas en la vasculatura de la microcirculación se liberan de la pared endotelial

Prostaglandinas

Óxido nítrico

Endotelina