Desacostumbramiento

DESACOSTUMBRAMIENTO DE LA VM EN PEDIATRÍA PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN

Indicaciones:

Patología Resuelta.

GSA normales.

Rx. limpia

Aclaramiento y manejo de secreciones adecuadamente.

Parámetros ventilatorios en modalidad de desacostumbramiento

Hemodinámia adecuada

EC con manejo adecuado de patrón ventilatorio.

Sin aminas, sedación, relajación o paralización.

FASES:

Soporte respiratorio total

Soporte respiratorio parcial

Extubación

Prueba de respiración espontánea

FIO2 < 50%

PEEP < 8 cmH2O

PIP < 25 cmH2O

No alteración electrolítica

Modos de desconexión:

Tubo en T

CPAP+PS

< a 10 cmH2O

FiO2= a VMC

Colocar al pcte en lo anterior de 30 min a 120 min.

Éxito: 75%

Fracasa: 25%

PEEP: < 5 cmH2O

Ps: 5-10 cmH2O

Respiraciones espontaneas efectiva

PO2 > 50-60 mmHg.

SatO2 > 85-95%

Aumento permisible de CO2 no mayor al 10%

Frecuencia espiratoria sin variación mayor a 20%

pH > 7.32- FC < 120

PA no superior al 20% de la basal.

INDICES PREDICTORES

Modalidad SIMV + PS

FiO2 < 40 %

Fr. < 45

I:E 1:2 1:3

Vt 6-8 CC./Kg. Vt/Kg en las respiraciones espontaneas y una media de 5.5 cc /Kg. O más

P.S. 5-10 cmsH2O generando Vt . 6-8 cc. Kg. Peso. o (4-5 arriba del PEEP)

PEEP 4-5 cmsH2O

T ⁰C < 38

Pa /Fi > 200

Hb > 7 g/dl

FIN > 20-30

% fuga TOT > 20 % sin cambios gasométricos o clínicos.

FR/VT = o < 0.87 < 0.105

CROP > 13

VD/VT < 0.5

WOB = Trabajo respiratorio 5% valor basal si 15% > inicia fatiga muscular (2.5 10 Joules/min adultos).

FALLO DEL DESACOSTUMBRAMIENTO

Sudoración

Aleteo Nasal

Aumento de la Fr y esfuerzo respiratorio.

Taquicardia.

Arritmias Cardíacas

Hipotensión

Apnea

Clínica

Gasometría

↑ PetCo2 > 10 mmHg

↓ pHa < 7.3

↓ pH > 0.07

PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0.4 (Pf < 150)

↓ SatO2 > 5%

FACTORES

VM prolongado

EPC/DBP

Desnutrición/obesidad.

Infección no controlada

Cardiopatías congénitas

Fallo Hemodinámico

Patologías del SNC

Enfermedad Neuromuscular del paciente Crítico

PROTOCOCOLO DE DESACOSTUMBRAMIENTO

Evaluación

Fuerza muscular, diafragmática o para toser, patrón respiratorio y sincronía.

Disminución de parámetros ventilatorios Fr, PiM, FiO2, PS

Preparación del paciente

Esteroide I V ..(dexametazona protocolo) si paciente en V/M 72 horas

NPO 8 horas previas SNG abierta y a gravedad

Clínica pulso SpO2 Rx. GS. Parámetros ventilatorios

No dependiente de aminas y sedación

Modalidad CPAP PS 8-10 CmsH2O que genere un VT 6-8 cc./Kg O más

Respiración espontanea de acuerdo a la edad

Buen reflejo de tos y manejo de secreciones

Afebril

Colocar al paciente en posición semiFuller o 35-40 grados

Aspiración de secreciones TOT, Nariz, Boca

Nebulización con budesonida, bromuro de Ipatropium, o salbutamol (según auscultación) Con el micronebulizador en T para verificar si tolera la extubación (prueba de respiración espontanea) patrón ventilatorio calidad de las respiraciones

Si existe historia de atelectasia, TFT IPPB con ambú previo a la retirada del TOT

Cortar la fijación cinta esparadrapo o Neobar

En una respiración profunda 3ra con la bolsa de Resucitacion manual se procede a retirar el TOT Esperado que el paciente tosa o presente reflejo tusígeo y realice respiraciones profundas

Se coloca la nebulización con adrenalina racémica por protocolo

Y si es necesario al finalizar la nebulización se aspira nuevamente

Evaluar dispositivo de oxigeno o soporte ventilatorio no invasivo, o sistema de alto flujo Según protocolo de la unidad

Evaluar clínica constantemente Tratar de no estimular al paciente

TENER EN CUENTA QUE EL PACIENTE FALLE A LA EXTUBACIÓN

GASES control a la hora y Rx Control STAT

Fallo en el Desacostumbramiento

FR al 20 de acuerdo para la edad

Aumento del trabajo respiratorio (músculos accesorios, tiraje, disociación toraco abdominal (respiración paradójica)

Diaforesis, ansiedad

FC 20 de acuerdo para la edad

Cambio en el estado mental (somnolencia)

P/A hipotensión de acuerdo para la edad

SpO2 <90%

PaCO2 >50mmHg O incremento de 10mmHg sobre la basal

pH arterial < 7.30

Causas

Neuromusculares.

Alteraciones metabólicas adquiridas.

Depresión Cardiorrespiratorias.

Atrofia por desuso.

Uso de bloqueantes.

Sobrecarga del sistema respiratorio

Obstrucción aérea.

Deformidad de la caja torácica

PEEP con hiperinsuflación pulmonar.

Demanda ventilatoria

Cargas Resisivas.

Cargas Elasticas

No ventilatorias

Hipoxemia, inestabilidad cardiovascular, problemas psicógenos (miedo, ansiedad)

Extubación