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MICROBIOLOGÍA DE LA CARIES

Caries

Es una enfermedad humana, catalogada como infecciosa, crónica, transmisible y muy frecuente; consiste en la destrucción localizada de los tejidos duros dentales, por la acción de los ácidos producidos por los depósitos microbianos adheridos a los dientes.

Para que se desarrolle son necesarios tres factores mantenidos en el tiempo:

-un hospedador susceptible

-una microbiota cariógena o cariogénica localizada en la placa bacteriana

-un sustrato adecuado, suministrado por la dieta y que sirva de fuente de energía a los microorganismos.

Tipos de caries y Localización

De Fosas y Fisuras

De Superficie Lisa

Recurrente

​​​​​​Radicular

Se presentan en molares, premolares y superficies palatinas de los incisivos superiores.

Se presentan en las caras proximales y más raramente en las vestibulares y linguales de todos los dientes

Aparecen en el cemento o la dentina cuando la raíz, y son visibles clínicamente cuando ésta está expuesta al medio oral.

Cuando se asocia a una restauración preexistente se les denominan así.

Microbiología de la Caries

Inicio de la sesión

La microbiota de las fisuras es diferente de la que coloniza las superficies lisas; como la saliva es la que las baña, la composición microbiana depende de la misma saliva desde el momento en que salen los dientes. Una vez establecido el ecosistema de una fisura, es difícil de modificar, y se llega a considerar como casi cerrado. Las fisuras son un buen reservorio de estreptococos del grupo mutans y con mucha frecuencia están colonizadas por estas bacterias; por el contrario, las especies de Lactobacillus se detectan de forma algo más esporádica. El tipo de microorganismo implicado en una fisura con caries es muy similar al de una sana o con lesión incipiente, sin embargo, la proporción de los patógenos es diferente.

Caries del esmalte

Caries de fosas y fisuras

Caries de superficies lisas

Caries rampante

Caries en superficies proximales

En esta superficie la placa se puede eliminar fácilmente, por lo que no es frecuente la aparición de lesiones en estas zonas, y cuando ello ocurre, indica un fuerte desafío cariógeno. Sin embargo, la mayoría de los trabajos que estudian las placas supragingivales toman las muestras de superficies lisas. En relación con la caries, la concentración de estreptococos del grupo mutans en las lesiones de mancha blanca son mucho más elevadas que sobre esmalte sano. La colonización de estas bacterias también depende de los niveles salivales.

Las lesiones iniciales de caries en superficies proximales no son diagnosticadas a tiempo. Los estudios no han encontrado una asociación entre una determinada bacteria y el inicio del proceso. En las superficies proximales existe una gran variedad de microorganismos, siendo los estreptococos del grupo mutans menos del 10% del total de la microbiota cultivable anterior a la detección de las lesiones, y su relación con la iniciación del proceso es menos evidente; incluso pueden estar presentes en una gran proporción sin que haya signos de caries. También se ha observado la presencia de gran cantidad de diversas especies de Actinomyces en la placa proximal, a menudo mayor que la de estreptococos del grupo mutans.

Son casos graves que se caracterizan por lesiones agudas de progresión muy rápida que afectan a superficies que normalmente no sufren el proceso, tales como las vestibulares. En estos pacientes hay una modificación importante de la microbiota salival con incrementos en la proporción en la placa y la saliva de estreptococos del grupo mutans y Lactobacillus spp.

Caries de biberón

Es un tipo de lesión rampante que afecta fundamentalmente a los incisivos superiores y molares INFANTILES. Se debe a que los niños pequeños mantienen el biberón con leche o líquidos azucarados en su boca durante largos períodos. En estos niños también están muy aumentados los niveles de estreptococos del grupo mutans y Lactobacillus spp.

Progresión de la Lesión (Caries en Dentina)

La dentina también puede ser invadida por microorganismos como resultado de una fractura o un traumatismo durante los procedimientos operatorios o a través de una vía lateral o conducto accesorio en una bolsa periodontal. La microbiota de la caries de dentina está condicionada no sólo por la concentración de ácidos, sino también por el ambiente reducido que permite un mayor desarrollo de bacterias anaerobias estrictas y facultativas. La dentina así mismo puede favorecer el crecimiento de bacterias proteolíticas, ya que en relación con el esmalte el material orgánico es mayor; la evolución de la lesión está condicionada histológicamente por la invasión bacteriana de los túbulos dentinarios hacia la pulpa, poniendo en peligro su vitalidad al originar pulpitis.

Caries de superficie radicular

Este tipo de lesiones aumenta con la edad de los individuos. La mayor esperanza de vida, junto con la disminución de las caries localizadas en el esmalte en los países industrializados, ha propiciado que aumente la población anciana que mantiene sus dientes; por tanto, cabe esperar un incremento de la caries radicular; no hay grandes diferencias en la composición microbiana de la placa de superficies radiculares sanas con la de caries activas; predomina el aislamiento de especies de los géneros Actinomyces, Streptococcus, Prevotella, Leptotrichia y Selenomonas, seguidas de las de los géneros Lactobacillus, Staphylococcus, Fusobacterium, Campylobacter y Capnocytophaga.

Determinantes bacterianos de Cariogenicidad

Estreptococos del grupo Mutans

Lactobacillus spp.

Actinomyces spp.

Se ha demostrado una correlación significativa entre los niveles de estas bacterias en la placa y la saliva con la prevalencia e incidencia de caries; se han aislado en distintas superficies dentarias antes de la aparición de las lesiones y están implicadas en el inicio de las mismas. El poder cariógeno de los estreptococos del grupo mutans es, aunque con algunas diferencias, muy similar en todas las especies y está muy ligado a la sacarosa, ya que tienen la capacidad de metabolizarla mucho más rápidamente que cualquier otro microorganismo de la cavidad oral.

En un principio se pensó que estaban implicadas en el inicio de la caries, ya que además de ser acidógenas y acidúricas son muy acidófilas. Hoy día, la opinión general es que no lo están al comienzo aunque sí en la progresión de la lesión en la profundidad del esmalte y de la dentina, es decir, en el frente de avance del proceso carioso..

Las especies de Actinomyces, especialmente A. naeslundii, predominan en la placa de las superficies proximales y en la que cubre las lesiones de la superficie de la raíz en los dientes humanos, aunque su papel en el inicio delas mismas es difícil de demostrar.

Control Microbiológico de la Caries

Test microbiológicos salivales

Prevención de la caries

Vacunas

Éstos son de gran utilidad porque brindan información sobre los niveles en la saliva de las bacterias cariógenas: estreptococos del grupo mutans y Lactobacillus spp. Actualmente existen dispositivos comercializados que permiten al clínico evaluar el nivel cuantitativo de estas bacterias en sus pacientes. Para estas determinaciones, aparte de las células viales, se utilizan laminocultivos que son inoculados a partir de muestras de saliva completa estimulada y se compara la densidad de crecimiento de colonias en la lengüeta con una tabla de densidad ya establecida; los resultados se interpretan como unidades formadoras de colonias por mililitro de saliva (ufc/ml). Se considera como pacientes de alto riesgo a aquellos que presentan valores iguales o superiores a 105 ufc/ml para Lactobacillus spp. y más de 106 para los estreptococos del grupo mutans. Son de bajo riesgo cifras inferiores a 103 ufc/ml para Lactobacillus spp. e inferiores a 105 para los estreptococos del grupo mutans.

Control de los Microorganismos de la placa bacteriana

Control de la dieta

Control del Hospedador

Comprende el flúor y los selladores. Uno de los mecanismos de acción de los fluoruros es aumentar la resistencia a la disolución por los ácidos. Si se incrementa la proporción de fluorapatita en relación a la hidroxiapatita en la composición del esmalte, será necesaria una mayor disminución del pH para que se inicie el proceso de desmineralización. Mediante los selladores de fisuras se eliminan y bloquean estas zonas protegiéndolas de la invasión de microorganismos orales. Las bacterias que puedan quedar debajo del sellado quedan inactivadas al no producirse la llegada de nutrientes.

Cambiar los hábitos dietéticos de las personas es difícil de conseguir y tiene su fundamento en la educación sanitaria y la motivación del individuo y la comunidad. El uso del azúcar debe racionalizarse fundamentalmente disminuyendo la frecuencia de consumo de alimentos dulces y pegajosos. Básicamente, hay dos grupos principales: los edulcorantes no calóricos y los calóricos, y dentro de estos últimos pueden distinguirse a su vez los azúcares y los polialcoholes. De todos ellos destaca el xilitol (no calórico), ya que tiene dos ventajas: su dulzura relativa es similar a la sacarosa y no puede ser metabolizado a ácidos por los microorganismos orales, por lo que se considera como no cariógeno e incluso anticariógeno.

El control mecánico mediante el cepillado convencional es un método fundamental que va destinado a toda la población. Hay otros métodos dirigidos a la eliminación de placa de las superficies proximales, como el hilo o seda dental y los cepillos interproximales. El control químico de la placa, por el contrario, va dirigido a pacientes con alto riesgo de tener caries.

Con una vacuna frente a la caries se trataría de inducir una respuesta del sistema inmunitario frente a los microorganismos cariógenos; quizá el mayor problema que se plantea con la inmunización frente a la caries es la seguridad, pues aunque es una enfermedad dolorosa y costosa no pone, en la práctica, en peligro la vida del individuo, razón por la cual una vacuna sólo sería aceptable para el hombre si fuera totalmente segura. Este enfoque del control de la enfermedad no debería nunca considerarse en competencia con otros métodos preventivos que han demostrado ser eficaces e inocuos, como la utilización adecuada del flúor, selladores de fisuras, control de dieta y de placa.