EMBARAZO GEMELAR

EMBARAZO GEMELAR

Gestación simultanea de 2 fetos; por ovulación simultánea de un solo óvulo que es fecundado por un espermatozoide y luego se segmenta. O dos óvulos que son fecundados por 2 espermatozoide

Embarazo múltiple: gestación simultánea de 3 o más fetos

Ley de Hellin: 1x80 embarazos son gemelares, 1x802 (1x6400) son triples, 1x803 (1x512000) cuádruples y 1x804 (1x40960000) son quíntuples

Cigocidad: Cuando hablamos de embarazo gemelar, puede ser:

Monocigótico:

Bicigótico:

Presencia de un solo ovuló que es fecundado por un solo espermatozoide y que por razones genéticas se segmenta

Los gemelos a los 4 días van a dar lugar si se segmentan a un embarazo bicorial y biamniotico

de acuerdo a la segmentación precoz o tardía se tiene la corioamnicidad

Entre los 4 a 8 días se produce un embarazo monocorial y biamniótico

Entre 8 a 13 días y mientras más tarde se segmentan tendremos un embarazo monocorial y monoamniótico

Pasados los 13 días vamos a tener una gestación monocorial monoamniótica de siameses

Se produjo una ovulación simultánea doble, es decir salió dos óvulos y cada uno de ellos es fecundado por un espermatozoide distinto

La carga genética es distinta y por lo tanto tenemos dos hermanos que no son iguales en cuanto a su fenotipo

Monocigótico -> 33% - Bicorial biamniótico 30% - Monocorial biamniótico 65% - Monocorial monoamniótico 5%

Bicigótico -> 66%

Diagnóstico:

B-HCG elevada para edad gestaciona. Altura uterina mayor a la FUM - Dos polos fetales. Dos focos de auscultación. Confirmación ecográfica

Diagnosticar la corionicidad y amnionicidad de manera temprana

Signo de lambda positivo

Membrana gruesa en su inicio, divisoria que parte desde la placenta formando un pico. Es específico de la gestación bicorial

Signo de T:

Se visualiza una membrana parte perpendicular y no muestra el pico. Es específico de embarazo monocorial

solo se ve en ecografías tempranas (1er trimestre), si se lo hace tarde ya es muy difícil identificarlos

Mortalidad

La mortalidad depende de la corionicidad, las complicaciones se sobrevienen por la corionicidad

- Mortalidad neonatal (Nacidos vivos) 51/1000 - Mortalidad fetal 28/1000 - Biamnióticos bicoriales 10% - Biamniótico monocorial 25% - Monoamniótico monocorial 50%

Causas de mortalidad:

Prematurez en 15.9/1000-Restricción de crecimiento fetal: 15.1/1000-Síndrome de transfusión feto-fetal: 11.7/1000-Anomalías congénitas: 10.1/1000-entrecruzamiento de los cordones

Gemelar Monocorial- Monoamniótico

Extremadamente raros. Las complicaciones de este tipo de gemelos son:

SIAMESES:

por el día de segmentación (más grave por compartir órganos vitales)

lo ético sería la terminación temprana del embarazo por la gravedad

Los siameses se pueden clasificar en:

Simétricos: unidos por la misma región o lugar anatómico. Toracacópagos, craneópagos, pigópagos

Asimétricos: fusionados por diferentes partes del cuerpo. Epignatos (feto in feto) y teratópagos

Esta es la complicación más grave de los monoamnióticos

Diagnóstico de los siameses se da en ecografía a las 12 semanas

Manejo: Con afectación leve, separación. En afectación grave, terminación electiva temprana

ENTRECRUZAMIENTO DE CORDÓN UMBILICAL

Ocurre solo en monoamnióticos en 2/3 de los casos, con muerte fetal o morbilidad neurológica elevada.

El diagnóstico se hace con ecografía fetal Doppler a las 30-32 semanas porque en estas semanas es el periodo máximo de movimientos fetales.

Antes de la semana 30 suele ser un entrecruzamiento silente

Manejo del entrecruzamiento: Hospitalización a las 30-32 semanas, Máximo terminar embarazo a la semana 34 previa maduración pulmonar

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

La incidencia de malformaciones es más alta en gemelares monoamnióticos (26%),

Tipos de malformaciones:

Defectos del tubo neural 33% - Anomalías de la pared abdominal y el tracto genitourinario 33% - Defectos cardíacos 14%

Diagnóstico: Similar al tamizaje de aneuploidías - Identificar grupos de riesgo - Ecografías tempranas - Screening bioquímico

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE

El 20% de monoamnióticos tiene más del 20% de discordancia (cuando un feto está en percentil 3 y otro en 18 o 20)

el entrecruzamiento de cordones es causa principal de discordancia

Gemelar Monocorial - Biamniótico

Se presenta con síndrome de transfusión feto-fetal, feto acárdico, feto vivo feto muerto

Síndrome de transfusión feto fetal

FETO VIVO-FETO MUERTO

FETO ACÁRDICO

Desequilibrio entre gemelos monocoriónicos con anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto a otro, feto donante y feto receptor

La incidencia es del 5 al 17% de embarazos monocoriales, tiene una mortalidad del 100% sin tratamiento

Fisiopatología: La placenta única tiene anastomosis de vasos sanguíneos El flujo que puede ser arterio arterial, veno venoso, veno arterial, arterio venoso

Anastomosis: A.Superficiales - Arterio-arterial 64% - Veno-venosa 19% B. Profundas - Arterio-venosa 58%

Diagnóstico: Entre las 16 a 26 semanas de embarazo.

Se debe clasificar según los estadios de Quintero para determinar el tto

máximo hasta un estadio III se podría dar tratamiento

Manejo: Ablación fetoscópica con láser de anastomosis vasculares: se separa la placenta

Condición con elevado riesgo de parto prematuro, RCIU y morbimortalidad perinatal del gemelo sobreviviente. Mayor frecuencia de problemas neurológicos

Efecto malformativo vascular. Originado por formación anómala vascular

El problema surge por un fenómeno llamado síndrome de perfusión arterial reversa o TRAP

El feto sano, que se conoce como "gemelo bomba", es el que tiene que hacer el trabajo de bombear sangre para ambos fetos, ya que el feto acárdico no tiene corazón

En el caso del feto acárdico, la sangre fluye en la dirección equivocada, es decir, desde el gemelo sano hacia el feto acárdico. Como esta sangre ya ha sido utilizada y no tiene suficiente oxígeno,

el feto acárdico no puede desarrollarse correctamente, lo que resulta en malformaciones severas

Manejo: Ablación láser en menos de 24 semanas. Ligadura selectiva de cordón en mayores de 24 semanas.