Retención urinaria aguda: caso clínico y manejo

Rodolfo (masculino) de 62 años de edad

- Dolor en hipogastrio a media noche

- dolor progresivo

- urgencia urinaria sin poder orinar

- consumo de alcohol la tarde previa

AHF: padre con HPB operado por resección transuretral a los 72 años, sin complicaciones

APNP: tabaquismo + desde hace 32 años, 6 cigarrillos al día; Alcoholismo +, desde hace 22 años, 1 vez al mes llegando a la embriaguez.

APP: Diabético diagnosticado desde hace 18 años, tratado de forma irregular con Metformina 1 tab. cada 8 hrs; Problemas de colesterol, TAG y TA, sin tratamiento farmacológico.

EF:

Fascies álgica

Diaforético

Quejumbroso

Posición en gatillo

TA 140/90 mmHg, FC: 112 lpm, FR: 26 rpm, TC: 36.6°C, IMC 29.8 kg/m2 , peso 82 kg, talla 1.66 cm.

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, doloroso en meso e hipogastrio con aumento de volumen, sin dolor a la descompresión, percusión mate hasta dos dedos por debajo de la cicatriz umbilical y peristalsis normal

Se le realiza cateterismo vesical y se obtiene 1.250 cc de orina; inicialmente de color amarillo característico y posteriormente color rojizo

¡Cateterismo da salida de orina?

SI

NO

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Diagnostico definitivo de Retención Aguda de Orina

Dx clínico de Retención

Urinaria Aguda

Tratamiento: vaciamiento vesical con cateterismo vesical transuretral

Se ingresa a sala de observación para vigilancia

Interrogatorio

Disminución del deseo sexual 1 mes de evolución

Le cuesta más trabajo conseguir una erección y que sea duradera.

Falta confianza para mantener relaciones sexuales con su pareja.

Se siente triste, angustiado e irritable y muy desesperado.

Falta de energía, falta de concentración para hacer sus actividades y falta de ánimo para ir a trabajar.

No ha podido dormir.

Casi no le da hambre.

Se queda en casa bebiendo y fumando mientras ve televisión o navegar en internet.

Interconsulta a psiquiatría

Urólogo

¿Cumple criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor?

NO

SI

- esado de animo depresivo la mayor parte del día

- pérdida del interes en actividades previamente placenteras

-pérdida del apetito

- pérdida de energía

- alteraciones del sueño

Seguimiento en consulta externa

Inicia Sertralina 50mg/día

EGO: densidad1.020 gr/ml; pH 5.2; cetonas negativas; proteínas 30 mg/dl; glucosa 30mg/dl; eritrocitos 30cel/ul; leucos 20 cel/ul; nitritos positivos; esterasa leucocitaria positiva

QS: glucosa sérica 186 mg/dl; cretinina 1.6 mg/dl

APE: 5.1 ng/dl

BH: Hb 11.9 g/dl; Hto 35.7; VCM 102 fl; HCM 31pg; Leucos 4,900; neutrófilos 59%; linfocitos 30%; plaquetas 189,000

Tacto rectal: próstata sin base palpable, surco medio borrado, tamaño ~60 g y se palpa nódulo

Biopsia guiada por US

¿Hallazgos de malignidad?

SI

NO

enviar a 2° nivel

Rodolfo: fragmentos de tejido prostático benigno

IPSS

<8 puntos

Vigilancia y medidas dietético-higiénicas

> o = a 8 puntos

Rodolfo 26 puntos

Riesgos, beneficios y alternativas de tratamiento farmacológico o quirúrgico

Tamsolusina 0.4 mg/día

Finasteride 5mg/día

y cita en 3 meses

¿Anemia?

¿Cumple con:

- Hemoglobina <13 g/dl

- Hematocrito <42%

- VCM: >100 fl?

NO

Realizar:

- buscar datos clínicos de anemia

- medición de ácido metilmalónico y homocisteína para determinar si es por deficiencia de folatos (sólo homocisteína elevada) o por B12 (ambas elevadas)

- frotis de sangre periférica

- medir eritropoyetina en sangre (se sospecha por la falla renal crónica)

Deficiencia de B12:

100 ug IM por 2 a 3 semanas, posteriormente 1000ug cada semana por un mes y después 1000ug cada 4 semanas

Deficiencia de folatos:

15-15mg/día VO sostener hasta normalización de BH y posteriormente reducir a 5mg diarios por 4 semanas

Sospecha de infección por esterasa leucoitaria +, leucocitos >2 , eritrocitos >2 y nitratos +

Hacer Urocultivo

para saber si existe infección y qué patógeno es

Positivo si

>100,000 UFC/ml

SI

NO

Dar tratamiento antibiótico dependiente de patógeno : nitrofurantoína gram(-) , fosfomicina para enterobacterias, fluoroqinolonas gram (-) y estafilococos, cefalosporinas 1 generación para gram(+), 2 generación bacterias anaerobicas y 3 generación para gram (-)

Sospecha de falla renal por DM mal controlada y aumento de la densidad urinaria, presencia de glucosuria y proteinuria en EGO; y por creatinina sérica elevada

TFG= 140-62 x 82 /72x1.6 = 55.5

IRC grado 3 KDOQI

Realizar un perfil lipidico y si se

confirma dislipidemia, indicar una estatina como atorvastatina 40 mg/día

Corregir dosis de tamsolusina por interacción con sertralina o cambiar tratamiento antidepresivo o sustituir por otro alfa bloqueador.

Comentar efecto adverso de finasteride de disfunción sexual puesto que ya ha presentado síntomas el paciente

Modificar y mejorar tratamiento de DM 2

Quitar metformina puesto que se

elimina por vía renal y el paciente ya tiene dato de falla renal y se encuentra

con un KDOQI de grado 3

Iniciar un IECA (enalapril 10mg/24h)

o ARA 2 (losartán 50 mg/24h) para mejorar función renal y en caso de

hipertensión mantenerla controlada

Iniciar tratamiento con

insulina:

o

0.2 x 82 kg = 16.4 U día

o

Dividir en 3 dosis

o

Mañana: 7 U de insulina de

acción prolongada 2 horas antes de desayunar

o

Tarde: administrar 5.4 U de

insulina ultra rápida 10 minutos después de comer o durante la comida

o

Noche: 4 U de insulina ultra

rápida durante la cena

Modificaciones en estilo de vida:

- Suspender tabaquismo

- Suspender alcoholismo

- Adquirir una dieta baja en grasas, proteínas y sodio

- Promover realización de actividad física al menos 30 minutos al día

Anemia por falla renal crónica: Factores estimuladores de la eritropoyesis y hierro adicional

¿Cumple con :

Hemoglobina <13 g/dl

- Hematocrito normal

- VCM: normales?

Macrocítica megaloblástica o no megaloblástica

Anemia por falla renal crónica

Alcoholismo

Realizar:

- buscar datos clínicos de anemia

- frotis de sangre periférica

- medir eritropoyetina en sangre

SI