Placenta previa: clasificación, diagnóstico y tratamiento

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Placenta previa

consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero.

Clasificación

Placenta oclusiva total: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno.

Placenta oclusiva parcial: la placenta cubre parcialmente el OCI

Placenta marginal: la placenta llega justo al borde del OCI, pero no lo sobrepasa

Placenta de inserción baja: el borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del OCI

Clínica

El síntoma característico de la placenta previa es la hemorragia indolora de sangre rojo brillante y de intensidad variable. Los episodios de sangrado pueden repetirse e ir aumentando en intensidad según avanza la gestación.

Las complicaciones son derivadas de shock hipovolémico y de la hipotensión prolongada.

Nota: toda hemorragia de la segunda mitad del embarazo es placenta previa hasta que no se demuestre lo contrario.

Diagnóstico

Ante una hemorragia con sospecha de placenta previa no se recomienda realizar tacto vaginal por el riesgo. Se debe hospitalizar a la paciente, se realizan pruebas de compatibilidad

El método de elección para diagnosticar la placenta previa es la ecografía. Aunque la ecografía abdominal es un buen método para el diagnóstico, la ecografía transvaginal es segura, incluso en aquellos casos con sangrado activo.

Tratamiento

Tratamiento conservador: consiste en la estabilización hemodinámica, control del bienestar fetal, maduración pulmonar con corticoides y neuroprotección fetal con sulfato de magnesio si fuera preciso. Mantener a la paciente en reposo y vigilar el Hto y la hemoglobina

Estará indicado cuando la hemorragia no es grave, cuando el estado hemodinámico materno es estable, cuando la edad gestacional es inferior a 36-37 semanas, cuando no hay fase activa del parto.

Finalización de la gestación: se debe realizar una cesárea urgente en casos de sangrado con signos de pérdida del bienestar fetal, hemorragia que comprometa la salud materna o en casos de trabajo de parto activo

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI)

Consiste en la separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, antes de la expulsión fetal.

La causa del desprenimiento placentario es la ruptura de los vasos maternos de la decidua basal.

El sangrado puede ser escaso y autolimitado, o puede continuar disecando la interface placentodecidual, llevando a la casi completa o completa separación de la placenta.

La formación del coagulo retroplacentario supone una hemorragia materna oculta. Si el coagulo es de gran tamaño dará lugar a hipotensión y shock materno.

Cuadro clínico

La presentación clásica consiste en un sangrado vaginal asociado a dolor abdominal e hipertonía.

Hemorragia vaginal: signo de presentación más frecuente. La sangre suele ser de color oscuro.

Dolor abdominal a la palpación: se presenta como un dolor lancinante de aparición brusca.

Hipertonía uterina: la dinámica uterina está presente en la mayor parte de los casos y se aprecia que no hay relajación uterina completa.

Compromiso hemodinámico materno: la repercusión materna es variable, desde una hipotensión hasta un cuadro de shock.

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico. Ultrasonido útil en algunos casos. Laboratorio (BH, tiempos de coagulación)

La monitorización fetal demostrará una dinámica irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados, mientras que la ecografía será útil en el diagnóstico diferencial con placenta previa.

Tratamiento

Depende de la edad gestacional y del estado materno y fetal; cuando hay muerte fetal, el objetivo es reducir al mínimo la morbilidad para la madre.

Cuando hay evidencia de compromiso fetal y/o materno, generalmente está indicado el parto por cesárea. En caso de un feto vivo mayor a las 34 SDG está indicada la terminación de la gestación.

Acretismo placentario

Fenómeno infrecuente del embarazo caracterizado por la inserción anormal de parte o del total de la placenta; pudiendo tener ausencia parcial o total de la decidua basal

Acreta: vellocidades que contactan con el miometrio pero no lo invaden. Es la más frecuente.

Increta: penetración de las vellocidades en el miometrio

Percreta: las vellocidades perforan el miometrio llegando a la serosa uterina y con la posibilidad de extensión a órganos vecinos. Es la menos frecuente.

Antecedente de cesárea o de cualquier cirugía uterina (miomectomía, resección de adhesiones fibrinosas vía histeroscópica, antecedentes de embarazo ectópico operado, etc.) asociado a una implantación placentaria baja

Factores de riesgo

Diagnóstico

Clínicamente, el EAP es asintomático y habitualmente es un hallazgo durante el control ecográfico asociado a factores de riesgo.

El diagnostico se realiza mediante la ecografía.

Tratamiento

El manejo es quirúrgico. HPP sigue siendo el tratamiento quirúrgico definitivo para todo el espectro de desórdenes de placentación anómala, especialmente en sus formas invasivas (invasión de vejiga, intestino, cérvix y parametrios)

Para la interrupción del embarazo, la recomendación actual es entre las 35-36 semanas de gestación.

El objetivo es reducir el riesgo de hemorragia masiva y, a su vez, disminuir potencialmente su morbi-mortalidad, siendo la cesárea la única vía de parto posible

Elaborado por: García González Maricruz 9CM20