Lumbalgia

Lumbalgia

Causa más frecuente de discapacidad en <45 años

Constituye la octava causa de consulta al Médico Familiar (México)

Más del 80% de las personas alguna vez en su vida han tenido lumbalgia y se resuelven dentro de 2-6 semanas

10 al 15 % de los pacientes desarrollan síntomas crónicos

Alta prevalencia en la población y por sus repercusiones económicas y sociales.

Causa de ausentismo laboral

90% de los casos es inespecífica y ocurre en todas las edades

Definición

Epidemiología

Causas

Dolor o tensión muscular en la región lumbar vertebral o paravertebral entre la última costilla y los pliegues glúteos, que compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias con o sin limitación funcional

Lumbago

Síndrome de varias etiologías, la más común patología discal. Se manifiesta con dolor localizado en el trayecto del n. ciático, con raices afectadas.

Dolor localizado que se da debajo del margen de las últimas costillas, es decir de la parrilla costal hasta la región glútea inferior, por encima de las líneas glúteas inferiores con o sin dolor en los miembros inferiores

Condiciones que condicionan al dolor: actúan sobre estos nociceptores disminuyendo su umbral doloroso, como lo son la bradicinina, la serotonina y las prostaglandinas E2

Activación persistente de las fibras A y C

Origen del dolor

Disco intervertebral, la articulación facetaria, articulación sacroilíaca, periostio vertebral, músculos, vasos sanguíneos, fascias, huesos, nervios y meninges

hernia discal, osteoartrosis, síndrome miofascial, espondilolistesis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, fibrosis, aracnoiditis, tumores e infecciones.

Clasificación

Según su duración:

Aguda: de inicio súbito y duración menor de 6 semanas.

Subaguda: la cual tiene una duración de 6 a 12 semanas.

Crónica: de duración mayor es de 12 semanas. La lumbalgia crónica recidivante es aquella en la que se presentan episodios repetitivos del dolor y en la que la duración de cada episodio es inferior a 3 meses

Según las características del dolor y la naturaleza del proceso etiológico:

Lumbalgia no mecánica.

Lumbalgia mecánica con afectación radicular

Lumbalgia mecánica simple sin afectación radicular o inespecífica.

1. Viscerogénica: causadas por enfermedades abdominales.

2. Vascular: por aneurisma de aorta abdominal.

3. Psicogénica: relacionadas con factores psicológicos que induce el dolor.

4. Neurogénica: por alteraciones en el sistema nervioso.

5. Espondilogénica: por hernias de disco y osteoartrosis.

Factres de riesgo

Factores psicosociales, laborales, inactividad física, la obesidad y la actividad física deportiva y laboral. Dentro de los principales movimientos generadores de lumbalgia, están los movimientos en flexión anterior, flexión con torsión, trabajo físico duro con repetición o en un medio con vibraciones y el trabajo en posturas estáticas

Diagnóstico

Interrogatorio

Determinar aspectos relevantes como inicio del dolor, características y factores que lo aumentan y disminuyen, historia de traumatismos previos en la región dorso lumbar, factores psicosociales como el estrés en el hogar o en el trabajo, factores ergonómicos, movimientos repetidos y sobrecarga.

Exámen físico

Apariencia física del paciente dado por las facies y conductas ante el dolor, postura y marcha.

Localización e irradiación del dolor al igual que el Inicio de los síntomas, tiempo de evolución, tipo de dolor, si se relaciona con los movimientos, si cede con el reposo o si las maniobras de Valsalva aumentan el compromiso radicular

Examen de la columna vertebral incluye la inspección, palpación, movilidad y arcos dolorosos, maniobras y pruebas especiales de estiramiento de las raíces del nervio ciático y la evaluación neurológica

Valoración neurológica :la exploración de la masa, tono y fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos en los miembros inferiores

Inspección de la columna para valorar estática, asimetrías, al igual que palpación de las distintas estructuras localizadas en la zona lumbodorsal y sacroilíaca, valorando contracturas y puntos dolorosos. Se valora la movilidad, considerando limitaciones y maniobras que desencadenan dolor.

Maniobra de Lasegue

Consiste en la elevación de la extremidad inferior flexionando la cadera con la rodilla extendida, esto con paciente acostado. Se considera positivo si al elevar la extremidad 70 grados aparece dolor agudo tipo choque eléctrico a lo largo de la cara posterior del muslo, lo que refleja afectación del nervio ciático.

Bragard

Igual al anterior pero con dorsiflexión pasiva del pie. Valora la pérdida de fuerza o sensibilidad y reflejos osteotendinosos como el rotuliano y aquíliano

Wassermann

Se coloca al paciente en decúbito prono, con la rodilla flexionada 90 grados y extendiendo la cadera. Es positivo si se experimenta dolor a lo largo de las cara anterior del muslo y es indicativo de irritación del nervio femoral o crural.

Cavazza Interno

Consiste en presionar el primer espacio interdigital del pie, se considera positivo si el paciente refiere dolor que se irradia a nivel proximal.

Cavazza externo

Se hace presión en el cuarto espacio interdigital del pie, es positivo si hay dolor tipo choque eléctrico hacia la parte proximal

Estudios de imagen

Radiografías

Presencia de fracturas, cambios por envejecimiento, curvas o deformidades. La radiografía de columna lumbar tiene su indicación en la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer

TC

Contrastes iodados. Está indicada cuando se desea ver hueso. Permite visualizar hernias discales y estenosis vertebrales secundarias a artrosis

RMN

Imágenes de mejor calidad de tejidos blandos, como músculos, nervios o discos vertebrales al igual que médula y contenidos del canal medular. La RNM es una prueba útil para el diagnóstico de procesos como cáncer e infección

Gammagrafía ósea

Administración intravenosa de fosfonatos marcados con Tecnecio 99, puede ser utilizada cuando las radiografías de columna son normales, pero la clínica orienta a osteomielitis, neoplasia o fractura oculta

Electromiografía:

Presencia de neuropatía periférica de radiculopatía o miopatía

Prueba de densidad ósea

osteoporosis

Tratamiento

Farmacológicos

Fármacos de Primera Línea: Analgésicos no esteroideos (AINES): como ibuprofeno y naproxeno. Paracetamol. Opiáceos menores: como codeína. Miorrelajantes: ya sean benzodiacepinas o benzodiacepinicos son eficaces para reducir el dolor

Fármacos de segunda línea: Antidepresivos que inhiban la recaptación de noradrenalina ya sea triciclos o cuatriciclicos como la imipramina y amitriptilina. Estos fármacos se utilizan en lumbalgia crónica intensa

Fármacos de tercera línea: Se utilizan en pacientes con exacerbaciones intensas de lumbalgia crónica que no respondan a otros tratamientos. Estos fármacos incluyen los opiáceos mayores como morfina y oxicodona.

Parches de capsaicina - En pacientes en los que hayan fracasado otros tratamientos y con un grado intenso de dolor de 5 en una escala análoga visual

Tratamientos no farmacologicos

Masajes: manipulación de tejidos blandos utilizando las manos o un instrumento mecánico para facilitar la circulación y la relajación de contracturas musculares.

Ejercicios: aeróbicos, los de flexión o extensión, el estiramiento, la estabilización, el equilibrio y la coordinación

Termoterapia superficial: consiste en la aplicación de calor o frío local con fines terapéuticos

Intervención neuroreflejoterápica: Consiste en estimulación de fibras nerviosas de la piel mediante “grapas quirúrgicas” que se dejan colocadas durante 3 meses. Este procedimiento se aplica a pacientes con dolor persistente por más de 14 días con tratamiento farmacológico con una intensidad de 3 puntos en una escala analógica visual (rango de 0 a 10).

Tratamiento psicológico (cognitivo-conductual): Se aplica en pacientes con lumbalgia de larga duración o crónica intensa, pacientes que presentan algún signo psicosocial de mal pronóstico funcional al igual que pacientes a los cuales se les realizara cirugía por degeneración discal

Rehabilitación multidisciplinaria: Cuando han fallado otros tratamientos y la salud está muy alterada

Bloqueo selectivo de la raíz nerviosa: En casos de lumbociàtica se puede realizar un bloque selectivo de la raíz irritada. Especialmente indicado en casos de hernia discal con compromiso radicular.

Neuroestimulación eléctrica percutánea (PENS): Última opción cuando han fracasado los tratamientos anteriores en pacientes con lumbalgia crónica muy intensa. Intervención quirúrgica: Se realiza en casos estrictamente necesarios. No se recomienda en pacientes diagnosticados con lumbalgia inespecífica.

●Sobrepeso y obesidad

●Sedentarismo asociado a posiciones viciosas

●Actividades físicas laborales: vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión/torsión del tronco

●Poco acondicionamiento físico y movilidad de columna

●Cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas incrementan

●Alteraciones psicosociales (depresión, insomnio, aumento de agresividad, desobediencia, violencia, fatiga, estrés laboral e hiperactividad)

Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

Chavarría, J. Lumbalgia: causas, diagnóstico y manejo 2014.