TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Nós do fluxograma

• TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

• Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte de madres, fetos y recién nacidos.

•  Entre los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, se destacan la preeclampsia y la eclampsia como las causas principales de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

• Riesgo aumentado para desarrollar complicaciones 

• Desprendimiento de placenta normo-inserta

• Desprendimiento de placenta normo-inserta

• Desprendimiento de placenta normo-inserta

• El término hipertensión en el embarazo describe un amplio espectro de condiciones entre elevación leve de la presión arterial a hipertensión severa con daño de órgano blanco

• En condiciones normales la presión arterial sistólica y diastólica disminuye de 5 a 10 milímetros de mercurio (mmHg) en el segundo trimestre, para retornar a valores previos a la gestación en el tercer trimestre.

• CLASIFICACIÓN

• 1.Preclampsia –eclampsia

• 3.Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida

• 2.Hipertensión crónica

• 4.Hipertensión gestacional.

• PREECLAMPSIA LEVE

• * Elevación de la presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg materna en dos ocasiones con 6 horas de diferencia. * Proteinuria ≥300 mg en muestra de orina de 24 horas. * Eclampsia: desarrollo de convulsiones tónico - clónicas generalizadas y/o coma en mujeres con preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, no atribuible a otras patologías o condiciones neurológicas

• * PAS ≥140 mm Hg y PAD ≥90 mm Hg, pero <160/110 mm Hg * Proteinuria ≥300 mg/24 h, pero <5 g/24 h. * Asintomática

• PREECLAMPSIA GRAVE

• * PAS ≥160 mm Hg y PAD ≥110 mm Hg * Proteinuria ≥5 g en muestra de orina de 24 horas o ≥3+ en 2 muestras aleatorias de orina recolectadas en al menos 4 horas de diferencia * Oliguria <500 ml en 24 horas * Alteraciones cerebrales o visuales, edema pulmonar o cianosis.  * Síndrome de HELLP o Restricción del crecimiento fetal.

• * Hipertensión que inicia antes del embarazo o <20 semanas de gestación. * Persistencia de la hipertensión más allá de las 12 semanas del posparto. * PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg.

• * Elevación en la PAS ≥140 mm Hg o PAD de ≥90 mm Hg en dos ocasiones, con seis horas de diferencia, en una mujer previamente normotensa ≥20 semanas de gestación. * Sin evidencia de proteinuria..

• * TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg* presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas del posparto; asociada a preeclampsia.

• SÍNDROME DE HELLP

• *​​​​ H - Hemólisis, en que se desintegran los glóbulos rojos que transportan oxígeno    * EL - Elevación de las enzimas hepáticas, lo que indica daño en el hígado   * LP - Bajo recuento de plaquetas, en que las células responsables de detener el sangrado son bajas

• FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR PREECLAMPSIA EN EMBARAZADAS

• * Trastorno hipertensivo en embarazo anterior (incluyendo preeclampsia) * Enfermedad renal crónica * Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico, trombofilias o síndrome antifosfolipídico. * Diabetes mellitus tipo 1 y 2 * Hipertensión crónica

• * Primer embarazo. * IMC > 25. * Edad materna igual o mayor de 40 años. * Embarazo adolescente. * Condiciones que lleven a hiperplacentación (por ejemplo placentas grandes por embarazo múltiple). * Intervalo intergenésico mayor a 10 años. * Antecedentes familiares de preeclampsia. * Infección de vías urinarias. * Enfermedad periodontal.

• 1 Factor de riesgo alto 

• 2 o más factores de riesgo moderado

• La suplementación de calcio (> 1 g) disminuye de manera significativa el riesgo para desarrollar preeclampsia y el riesgo de parto prematuro, especialmente en mujeres con baja ingesta de calcio (< 900 mg diarios)

• En los países en vías de desarrollo, la suplementación con calcio durante el embarazo reduce el riesgo para desarrollar hipertensión gestacional en un 45 % y de preeclampsia en un 59 %. Así como el riesgo de mortalidad neonatal en mujeres con preeclampsia y del parto prematuro.

• Los suplementos de calcio no tienen impacto biológico significativo en el balance de hierro en sociedades occidentales (a menos que el consumo de calcio sea < 945 mg)

• La evaluación de los factores de riesgo se da con el fin de promover un desarrollo de un plan de atención prenatal, para el control del embarazo y así tener un embarazo de bajo riesgo y un parto seguro.

• Adminitración de calcio

• Administración de suplementos nutricionales

• Ácido acetil salicílico

• La administración durante el tercer trimestre disminuye significativamente el desarrollo de hipertensión gestacional y preeclampsia en mujeres con alto riesgo para esta patología.

• Su administración de manera temprana en el embarazo (antes de la semana 16), es un método eficiente para reducir la incidencia de preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino.

• No se recomienda la administración de ácido acetil salicílico antes de las 12 semanas de embarazo ni el uso de dosis altas (>162 mg) de dicho medicamento para prevenir la preeclampsia.

• No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos y alimentos únicamente con el objeto de prevenir hipertensión durante el embarazo

• No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como prevención de hipertensión durante el embarazo

• * Magnesio. * Ácido fólico. * Vitamina C y E. * Aceite de pescado (incluyendo el ácido docosahexaenoico-DHA) o aceites de algas. * Ajo. * Licopeno. * Coenzima Q10.

• * Donantes de óxido nítrico. * Progesterona. * Diuréticos. * Heparina de bajo peso molecular.

• No se recomienda el consumo de Vitamina D para la prevención de preeclampsia

• DIAGNÓSTICO

• La hipertensión en el embarazo es definida como la TAS ≥ 140 mmHg y/o la TAD ≥ 90 mmHg.

• Confirmar con una segunda toma despúes de 15 minutos 

• La hipertensión severa en el embarazo es definida como una TAS ≥ 160 mmHg y/o la TAD ≥ 110 mmHg.

• La hipertensión aislada (o de bata blanca), es definida como; TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg en el consultorio médico u hospital.

• PRESIÓN ARTERIAL

• Evitar la posición decúbito supino, por la compresión aorto-cava que provocaría hipotensión, por lo que se sugiere la toma de presión arterial en posición decúbito lateral izquierdo (brazo izquierdo).

• PROTEINURIA

• Determinar la proteinuria en 24 horas

• MÉTODOS CUANTITATIVOS 

• MÉTODOS CUALITATIVOS 

• 1. Relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ≥ de 30 mg/mmol. 2. Relación proteinuria/creatinuria ≥ 0.26 mg/mg.  3. Proteína en orina recolectada en 24 horas es ≥ a 300 mg.

• Si una paciente presenta cifras tensionales altas en el primer nivel de atención en salud, la sospecha diagnóstica sugiere el uso de la tirilla reactiva.

• * Negativa : <30 mg/dL * 1+ : 30 a 100 mg/dL * 2+ : 101 a 300 mg/dL * 3+ : 301 a 1 000 mg/dL * 4+ : > 1 000 mg/dL

• Como primera prueba ante la sospecha de preeclampsia, si el resultado es ≥1+ es necesario realizar pruebas confirmatorias como la proteinuria en 24 horas

• La proteinuria no es indicador de la gravedad de la preeclampsia, y no debe utilizarse para guiar su manejo. Su ausencia no descarta la presencia de preeclampsia

• TRATAMIENTO

• Tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva

• Tratamiento farmacológico

• Embarazo menor o igual a 34(6) semanas con trastornos hipertensivos del embarazo.

• Utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas las mujeres con preeclampsia con signos de agravamiento y eclampsia.

• Maduración pulmonar

• * Betametasona 12 mg intramuscular glútea, cada 24 horas, por un total de dos dosis en dos días. * Dexametasona 6 mg intramuscular glútea, cada 12 horas por un total de 4 dosis en dos días

• Exámenes de laboratorio

• * Hemograma con recuento de plaquetas. *Pruebas de coagulación. * Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas hepáticas (AST, ALT), LDH y frotis sanguíneo. * Relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o proteinuria de 24 horas y en caso de no contar con estos exámenes realizar proteinuria en tirilla. * Pruebas de bienestar fetal.

• Nifedipina Dosis: 10 – 40 mg diarios, 1 a 4 dosis Bloquea los canales de calcio. No deben administrase por vía sublingual para evitar el riesgo de hipotensión brusca. Seguro en lactancia.

• Alfa Metildopa Dosis: 250 – 500 mg vía oral de 2 a 4 veces al día, máximo 2 g/día. Agonista alfa adrenérgico central, que disminuye la resistencia periférica. Seguridad bien documentada para el feto y el recién nacido al corto y largo plazo.

• Labetalol* Dosis: 100 a 400 mg vía oral cada 8 horas o cada 12 horas, máximo 1200 mg/ día. Bloqueador selectivo alfa-1 adrenérgico y no selectivo beta adrenérgico con actividad simpática intrínseca. Administrar con precaución durante la lactancia.

• La emergencia hipertensiva se define como una TAS ≥ de 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg.

• Nifedipina Dosis: sólido oral de 10 mg 10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos según respuesta. Dosis máxima: 60 mg y luego 10 – 20 mg cada 6 horas vía oral. Dosis máxima 120 mg en 24 horas.  Administrar a pacientes conscientes. Efectos adversos maternos: cefalea, sofocos. Efectos adversos fetales: taquicardia

• Hidralazina líquida parenteral Dosis:  20 mg/ml 5 mg intravenoso. Si la TA diastólica no disminuye se continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30 minutos en bolos, ó 0.5 a 10 mg hora por vía intravenosa. Dosis tope 20 mg vía intravenosa o 30mg intramuscular. Taquicardia materno-fetal importante. Se asoció a mayor incidencia de desprendimiento placentario. Riesgo de hipotensión materna

• Labetalol líquido* parenteral. Dosis: 5 mg/ml Comience con 20 mg por vía intravenosa durante 2 minutos seguidos a intervalos de 10 minutos por la dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis total acumulada máxima de 300 mg. Somnolencia, fatiga, debilidad, insomnio, hormigueo del cuero cabelludo que cede al poco tiempo, erupción medicamentosa similar al liquen plano, un efecto raro pero potencialmente letal es el distrés respiratorio.

• Tratamiento con sulfato de magnesio

•   Impregnación 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico, pasar a 300 ml/ hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20 minutos).

• Mantenimiento 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).

• Eclampsia

• En preeclampsia (para prevención de eclampsia)

•   Impregnación 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6g) + 70 mL de solución isotónica, pasar a 300 mL/ hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos.

• Mantenimiento 100 mL de sulfato de magnesio al 20 % (20g) + 400 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (2 g/hora).

• En caso de contraindicación para el uso del sulfato de magnesio se puede utilizar como alternativa fenitoína de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50 mg/minutos como dosis de impregnación. Una dosis adicional de carga se puede administrar a razón de 10 mg/kg vía intravenosa, si después de 20 minutos no hay respuesta a la dosis inicial.

• Posteriormente 100 mg intravenoso cada 6 a 8 horas como dosis de mantenimiento, a no más de 50 miligramos por minuto (mg/min). Iniciar mantenimiento a las 12 horas de la dosis inicial de carga.

• Control estricto de diuresis.

• Bibliografía NIH. (20 de Enero de 2015). Preeclampsia y eclampsia: Información sobre la enfermedad. Obtenido de Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development.: https://espanol.nichd.nih.gov/salud/temas/preeclampsia/informacion Pública, M. d. (2016). Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Quito - Ecuador: Dirección Nacional de Normatización - MSP. Obtenido de Guía Práctica Clínica. Valerio, L. V. (Marzo de 2017). ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. Obtenido de Revista Médica Sinergia: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms173c.pdf