Enfermedad hipertensiva del embarazo

Enfermedad hipertensiva del embarazo

1. Epidemiología

   • Frecuencia: 1 - 5 % de embarazos.
   • Etiología multifactorial
   • Factores placentarios
     • Preeclampsia: Necesita placenta para producirse.
     • Relacionado con defecto de placentación y fallo en la reorganización de arterias espirales.
     • Posible origen inmunológico
       • La unidad placentaria funge como aloinjerto
       • Fracaso de mecanismos normales de inmunotolerancia entre trofoblasto y tejido materno
       • Reacción inmune anormal entre antígenos maternos y paternos
     • Mayor riesgo en mujeres con poco contacto previo a los espermatozoides.
       • Nulíparas o multíparas con cambio de pareja
     • Mayor riesgo en mujeres con uso de anticonceptivos de barrera.
     • Excesivo tamaño de placenta.
   • Factores maternos
     • Nuliparidad
     • Obesidad
     • Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia
     • Preeclampsia en gestación previa
     • Hipertensión crónica previa
     • Enf. Renal crónica
     • DM pregestacional
     • Gestación múltiple
     • Trombofilias

2. Fisiopatología

   • Ocurre invasión trofoblástica defectuosa, asociada a hipoperfusión placentaria
   • Arterias espirales
     • Sufren una remodelación incompleta y terminan en isquemia placentaria
     • Liberación de factores antiangiogénicos a la circulación materna favoreciendo daño endotelial
     • Proceso de obliteración de la túnica media erróneo y lleva a hipoxia, y aumento de estrés oxidativo
   • Factores angiogénicos
     • Aumento de SFLT-1 que se une a:
       • Factor de crecimiento endotelial vascular
       • Factor de crecimiento
       • Esto hace que no se una al receptor del VEGF
     • Aumento de endoglina soluble que se une a
       • Factor de crecimiento transformante beta
       • Esto antagoniza su acción de factor proangiogénico
     • En general causan incremento en la resistencia vascular periférica y la TA
     • Daño en los podocitos causando microangiopatía trombótica renal
   • Vía de la hemoxigenasa
     • Funge como vasodilatador
     • Disminuye la presión de perfusión en la placenta
     • Se expresa por el trofoblasto
     • Está disminuida con mala implantación
   • Vía del sulfuro de hidrógeno
     • Vasodilatador y citoprotector
     • Posee actividad angiogénica como el CO2.
     • Se encuentra disminuido en la preeclampsia
   • Óxido nítrico
     • Potente vasodilatador disminuido en preeclampsia
     • Su deficiencia induce a disminución del diámetro de la arteria uterina
     • Disminuye el largo de las arterias espirales
     • Disminuye el flujo sanguíneo uteroplacentario

3. Manifestaciones clínicas

   • Preeclampsia sin datos de severidad
     • Hipertensión
       • > 140/90
       • Causado por la alteración endotelial.
       • Espasmo arteriolar y mayor reactividad
     • Edema
       • Por la proteinuria, disminuye la presión oncótica y el plasma se fuga al espacio intersticial
     • Proteinuria
       • > 300mg/dl en orina de 24h
   • Preeclampsia con datos de severidad
     • Hipertensión >160/110mmHg
     • Edema grave
     • Proteinuria igual o > 500 mg/L en orina de 24h
     • Creatinina >1.2mg
       • El vasoespasmo disminuye la tasa de filtrado glomerular y se elevan los azoados
     • Plaquetas < 100,000 U/L
       • Por la alteración del tromboxano A2 que promueve la agregación plaquetaria. Se consumen,
     • Oliguria
       • < 500 ml/24h
     • Disfunción hepática
       • Provoca elevación de enzimas, podemos encontrar hematomas hepáticos
     • Escotomas centellantes, visión borrosa, acúfenos o ceguera temporal
     • Retraso del crecimiento uterino
     • Oligohidramnios

4. Clasificación

   • Hipertensión gestacional
     • Hipertensión durante el embarazo.
     • Hipertensión durante las primeras 24h
     • Sin otros signos de preeclampsia
   • Preeclampsia
     • > 20 SDG
     • Hipertensión + proteinuria
   • Eclampsia
     • Convulsiones en paciente con preeclampsia
     • No deben ser atribuidas a otra causa
   • Hipertensión crónica
     • HAS detectada previamente a la gestación o <24SDG
   • Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida
     • Hipertensión crónica
     • Proteinuria significativa

5. Definiciones

   • Hipertensión
     • Aumento de 30mmHg en TA sistólica
     • Aumento de 15mmHg en TA diastólica
     • Tensiones superiores a 140 ó 90 mmHg
     • Dos veces con intervalo de al menos 4h
   • Proteinuria
     • Existencia de 300mg o más de proteínas en horina en 24h
     • 30 mg/dl en pruebas aisladas
   • Repercusión fetal
     • Mortalidad: 7 - 60 %por aborto tardío, muerte intrauterina, sufrimiento intrauterino, prematuridad.

6. Tratamiento

   • El tratamiento definitivo es quitarla
   • Medidas generales
     • Dieta normosódica rica en proteínas
     • Reposo relativo
     • Control de tensión arterial y diuresis
     • Descartar anemia, trombopenia y alt. hepática
   • Hipotensores
     • Alfa-metildopa
       • Inhibe producción de noradrenalina en terminaciones =)
       • Funge como falso NT
       • Acción leve, tiene de efecto secundario somnolencia
       • 250 - 500mg VO c/8h
     • Hidralazina
       • Acción directa en músculo liso (Vasodilatación)
       • Disminuye las resistencias periféricas
       • Aumenta el GC y la FC
       • Efectos secundarios: Exantemas, palpitaciones, cefalea, vomito y diarrea
       • 25-50mg VI c/6h
     • Labetalol
       • Antagonista competitivo de receptores alfa y beta adrenérgicos
       • Disminuye resistencia vascular periférica bloqueando receptores alfa
       • Protege al corazón del reflejo simpático taquicardizante que produce vasodilatación periférica
       • Incrementa el flujo úteroplacentario
       • VO ó IV
       • 100-400mg VO
     • Nifedipina
       • Calcioantagonista
       • Vasodilatador periférico
       • Acción tocolítica
       • 20-60mg VO c/24h
     • Indicación: TA > 150->100mmHg
   • Medicamentos contraindicados
     • IECA
       • Teratogénicos
     • Diuréticos
       • Disminuyen volumen plasmático y flujo úteroplacentario
     • Diazóxido
       • Efectos teratogénícos
   • Anticonvulsivantes
     • Sulfato de Magnesio
       • Disminuye la excitabilidad del SNC
       • Ligera acción hipotensora
       • Intoxicación materna
         • Realizar chequeos
           • Control de reflejo rotuliano
             • Abolición es signo precoz de intoxicación
           • Frecuencia respiratoria
             • <14rpm
           • Diuresis
           • Tensión arterial
           • Magnesio en sangre
             • 4.8 - 9.6 mg/dl
         • Antídoto: Gluconato de Calcio

7. Criterios de gravedad

   • TAS >160mmHg
   • TAD >110mmHg
   • Proteinuria >2g/24h
   • Creatinina >1,2 mg/dl
   • Oliguria <500 ml en 24h
   • Plaquetas <100,000
   • Anemia hemolítica microangiopática
   • Enzimas hepáticas elevadas
     • GOT > 70 U/l
     • LDH > 600 U/l
   • Dolor epigástrico
   • Emesis
   • Cefalea o alteraciones visuales
   • Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
   • Edema pulmonar
   • Sx HELLP

8. Prevención

   • Preeclampsia
     • Identificar grupos de riesgo
       • Multiparidad
       • DM pregestacional o gestacional
       • HAS
       • Obesidad
       • Antecedente de preeclampsia
       • Sx HELLP
         • Tratamiento: Dexametasona
       • LES, AR, ac antifosfolípidos
     • HC completa
       • Exploración
         • Presión arterial
         • Signos vitales
         • Visión borrosa
         • Acúfenos
         • Fosfenos
         • Hiperreflexia
     • Monitoreo cada 3 - 4 semanas
       • + EGO
       • + BHC
     • Aspirina a dosis bajas
       • 150 - 200mg diarios
     • Suplementación con Ca
   • Eclampsia
     • Sulfato de Magnesio IV

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