NEFROLITÍASE

NEFROLITÍASE

1. ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO

   • RIM: produção de urina
   • Ureter: transporte
   • bexiga: armazenamento
   • uretra: saída da urina

2. Definição Nefrolitíase

   • Dor na região lombar e no flanco causada pela obstrução total ou parcial das vias urinárias por cálculos, podendo ser associada a quadros infecciosos e disfunção renal

3. pontos de estreitamento e possíveis locais de obstrução TU

   • junção ureteropelvica (JUP)
   • Região medial (cruzamento com vasos ilíacos)
   • Junção ureterovesical (JUV)

4. Quadro clínico

   • assintomática com diagnóstico acidental por exames de imagem ou dor vaga em flancos
   • apresentação característica: cólica nefrética
   • paciente tipicamente agitado, dor intensa lombar de aparecimento súbito, sem posição antálgica e sem relação com os movimentos
   • Geralmente unilateral, em cólica, irradiada para trajeto ureteral, região da bexiga ou genitália externa
   • Pode haver disúria e hematúria macroscópica concomitantemente
   • náuseas e vômitos são comuns
   • Exame físico: taquicardia, palidez, sudorese, dor em palpação na região costovertebral e distensão abdominal leve
   • ausência de febre e de sinais de irritação peritoneal
   • infecções urinárias de repetição (Proteus) -> suspeita de cálculo
   • Dor lombar, febre, calafrios e sepse ocorre na pielonefrite obstrutiva calculosa, alta morbidade e mortalidade

5. Tipos de cálculo

   • Identificação do cálculo: difração de raios X ou espectrofotometria infravermelha
     • cálculos de ácido úrico (10-15%)
       • puros ou podem abrigar um pouco de cálcio
   • cálculos formados por deposição de cálcio (70-80%)
     • oxalato de cálcio
     • <10% fosfato de cálcio (apatita, brushita)
   • estruvita (fosfato amoníaco magnésio, 10%)
     • pouco radiodensos, grandes e coraliformes
   • compostos de sais de cálcio (H2:1M)
   • Estruvita (M3:1H)
   • cistina (1%)
     • radiopacos com aspecto de vidro moído (R-X)

6. Avaliação complementar

   • Avaliação radiológica
     • Raio-X simples
       • baixa sensibilidade
       • cálculos radiotransparentes podem sugerir cálculos puros de ácido úrico
     • Ultrassom
       • operador-dependente com baixa sensibilidade
       • mais utilizado para evitar TC
       • visualização de obstrução (dilatação pielocalicinal)
       • cálculos em ureter médio n visualizados
     • TC helicoidal de abdome e pelve sem contraste EV
       • padrão-ouro
       • diferenciação com calcificações vasculares e císticas
       • suspeita de cálculo ureteral
       • suspeita de diagnóstico diferencial (fatores obstrutivos..)
   • Avaliação laboratorial
     • sumário de urina (hematúria)
     • urocultura( suspeita ITU)
     • distúrbio metabólico (av. bqi)
       • cálcio total/ionico
       • ác. úrico
       • fósforo
       • creatinina
       • PTH
     • urina 24h
       • cálcio, sódio, ácido úrico, citrato, oxalato, creatinina e pH
     • nitroprussiato (cistina)
     • pH de jejum 12h + pHmetro (acidose tubular renal distal)
     • Densitometria óssea (osteopenia, hipercalciúricos)

7. Diagnósticos diferenciais

   • patologias gastrointestinais, ginecológicas, urológicas, afecções vasculares,

8. Terapêutica

   • cólica nefrética
     • antiespasmódicos
       • mais utilizada: brometo de N-butilescopolamina com dipirona sódica (Buscopan composto)
         • via EV, efeitos anticolinérgicos e analgesia
         • obstipação intestinal (preferência apenas pelo analgésico: dipirona)
     • AINE's
       • bloqueio renal da arteriola aferente. Reduz filtração glomerular, diminui diurese, edema e peristaltismo m.liso
     • analgésicos não opioides
     • narcóticos
     • bloqueadores alfa-adrenérgicos e bloq. canais de cálcio
       • tamsulosina, terazosina, doxazosina e nifedipina e corticoides
       • reduz tempo e aumenta chance de eliminação de cálculos <= 5mm
       • relaxamento da m.ureteral, especialmente localização distal
   • nefrolitíase
     • ingestão hídrica elevada (diurese 30ml/kg/dia)
     • Tiazídicos
       • aumentam reabsorção de cálcio no túbulo distal c/ ações em nível proximal.
       • reduz excreção urinária de cálcio em 20-50%
     • Alopurinol
       • reduz excreção urinária de ácido úrico em até 50%
     • citrato de potássio e outros sais alcalinizantes
       • citrato ou bicarbonato: reduz reabsorção tubular de citrato aumentando sua excreção na urina
     • Outras drogas
       • Ácido aceto-hidroxâmico (AHA)
         • cálculos coraliformes
       • Tiopronina
         • cistinúria
       • Pirodoxina ou vitamina B6
         • reduz oxalato urinário em até 30% (hiperoxalúria)
       • magnésio: deveria reduzir nível de oxalato diminuindo assim sua ligação com cálcio
         • n comprovado

9. Epidemiologia

   • 3ª afecção mais comum do trato geniturinário
   • prevalência de 8,8% (1 a cada 11 pacientes)
   • prevalência maior em homens (10,6 < 7,1%)
     • caucasianos > afro-descendentes
     • pessoas com IMC >30 comparando com as de 18 e 24,9
   • incidência entre 3ª e 5ª década
     • recorrência de 50% (sem tratamento) em 10 anos
   • variação geográfica e sazonal (raça, clima, dieta)
   • profissão: maior prevalência em caminhoneiros, pilotos de avião
     • sedentarismo e micção infrequente
   • maior risco de DRC (perda funcional renal)
     • HAS, doença coronariana, SM, DM e obesidade
     • uropatia obstrutiva, infecções urinárias de repetição e intervenções cirúrgicas recorrentes

10. Indicações de internação cólica nefrética

    • Incapacidade de controlar a dor
    • febre associada a sepse urinária
    • infecção e obstrução associada
    • cálculos maiores de 6mm para retirada
    • Rim único com cálculo obstrutivo ou transplantado renal
    • suspeita de nefrolitíase obstrutiva bilateral
    • Insuficiência renal
    • diagnóstico com risco a vida

11. Fisiopatologia (fatores envolvidos no desenvolvimento do cálculo urinário)

    • hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria
      • ph urinario persistentemente baixo, ph urinário alcalino, diminuição do volume urinário e diminuição dos inibidores da cristalização urinária
    • hipercalciuria primária ou idiopática afeta cerca de 5% da população normal e até 50% dos pacientes litiasicos
      • excreção urinária de cálcio > 4mg/kg/dia ou até 300mg/dia homem e 250 mulher
        • valores de 150 a 199mg/dia risco relativo de 1,23 a 2,05
      • outros fatores como > ingestão de sal, herança genética (40% pcts), redução da DMO (> excreção de cálcio), distúrbio sistêmico na homeostasia do cálcio
    • Hiperoxalúria, excreção de oxalato maior que 40mg/dia
      • Dietética: 40 a 60mg/dia. Excesso de oxalato na dieta e baixa de cálcio
      • Entérica: oxalúria 60 a 120mg/dia. Pode ocorrer após ressecção intestinal, doença de chron, sindromes disabsortivas. Ligação do oxalato com a gordura e hiperabsorção do oxalato livre
      • Primária: oxalato acima de 120mg/dia, ocorre nas doenças raras, de herança autossomica recessiva
    • Hiperoricosuria, excreção de ácido úrico > 800mg/dia homens e 750 mulheres
      • baixo volume urinário, hiperoricosuria e ph persistentemente ácido
      • aumento da frequencia em pcts HAS, DM e SM
    • Infeção urinária: cálculos formados por fosfato amônio magnésio ou apatia
      • crescimento rápido e podem ocupar todo sistema coletor
      • associam-se a abcessos perinefréticos, urosepse e insuficiência renal progressiva
      • infecções por bacterias produtoras de urease que desdobram ureia em amônia e carbonato tornando ph alcalino
        • Proteus, Providencia, Pseudomonas, Staphylococcus ou Klebsiella
        • favorece cristalização com fosfato e magnésio
    • Cistinúria: doença autossomica recessiva
      • excreção urinária excessiva de cistina, >250mg/dia . pK 8,1
    • Agentes farmacêuticos que formam cálculo urinário (1-2%)
      • precipitação da droga utilizada ou seu metabólito
      • alteração da composição urinária que favorece a cristalização
      • sulfato de indinavir
        • atazanavir
          • tenofovir
            • ingestão excessiva de vitamina A e D
              • triantereno, acetazolamida e sulfadiazina
      • cristalúria e eventualmente nefrolitíase
    • Fatores anatômicos
      • duplicidade pielocalicinal
      • estenose de junção ureteropiélica (JUP)
      • rim esponjomedular
      • rim em ferradura
      • ureterocele
      • litotripsia (ondas de choque)

12. Litogênese

    • o cálculo se forma pelo desequilibrio entre solubilidade e precipitação de sais na urina o que requer supersaturação (SS) urinária capaz de induzir cristalização
    • 1) Cálculos formados na superfície da papila renal sobre as placas de Randall
    • 2) Calculogênese por adesão a tampões protuberantes nos ductos de Bellini da papila renal
    • 3) originados em solução livre intratubular (concentração mto alta ou fator de risco, cistinúria)