ANEURISMA CEREBRAL

ANEURISMA CEREBRAL

1. Pasos para evaluación preop: 1. evaluar estado neurológico y grado de hemorragia subaracnoidea, 2. revisar patología, 3. monitoreo de PIC y Doppler transcranial, 4. evaluar funciones sistémicas, 5. comunicacion con cirujano por posición y monitoreo, 6. optimización

   • SNC: evaluar con escalas (Botterell, Hunt y Hess, Federacion mundial de neurocirujanos y Fisher). En HSA, hay disminucion de FSC y tasa metabólica. PIC aumenta por vasoespasmo y hemorragia. PPC 60-80 (objetivo). Pérdida de autorregulación y reactividad a CO2. SISTEMICOS: volumen intravascular bajo, hiponatremia. CARDIACOS: cambios en EKG, disfunción miocárdica. RESPIRATORIOS: edema pulmonar. OTROS: anticonvulsivantes -> antagonizan RNMND y aumentan dosis fentanil, antihipertensivos -> alteracions electroliticas, antifibrinolíticos -> vasoespasmo, hidrocefalia, tromboembolia
     • Tiempo para cirugía: mejor en cuanto antes, complicaciones comunes -> vasoespasmo y resangrado --> antifibrinolíticos y bloqueadores de canales de calcio. para tratar vasoespasmo - hipervolemia, hipertension y hemodilucion, angioplastía.

2. TRANSOPERATORIO

   • objetivo durante induccion: minimizar riesgo de ruptura por disminucion de PTM y mantener PPC. Fases -> 1. induccion para inconciencia, 2. evitar aumento de presion en laringoscopía e intubación. Rocuronio de eleccion, succinilcolina si, pero con dosis previa de RNMND. En VAD -> fibroscopio
     • luego de induccion: fijar TOT en 20-24 cm, monitoreo con PVC y cateter pulmonar arterial, posicionamiento segun localizacion. MANTENIMIENTO: objetivos: 1. relajación cerebral. 2. mantener perfusión, 3. disminuir presion transmural en diseccion y clipaje, 4. despertar y evaluacion tempranos. usar manitol para relajacion y disminuir PIC, de 1-2 g/kg, no antes de abrir dura por ser trifasico. usar furosemida y salino hipertonico.
       • para relajacion cerebral refractaria: 1. no hipoxemia o hipertension sistemica, 2. excluir obstruccion venosa, 3. verificar drenajes, 4. descontinuar oxido nitroso, 5. elevar cabeza, 6. tiopental 150-200mg.

3. PREOPERATORIO

4. POSTOPERATORIO

   • 1. anestesia causa depresion global, si hay nuevos deficits focales es por cirugía, 2. efecto de inhalados se disipa en 30-60 min, 3. no sobredosis de narcoticos si pupilas medianas y fotorreactivas y respiracion regular, 4. pupilas anisocoricas = cirugía, 5. evaluar estado neurologico cada 15 min.

5. Consideraciones especiales: hipotension controlada, oclusion temporal 5-7 min, hipotermia, proteccion cerebral con manitol, monitoreo electrofisiologico con EEG y potenciales evocados. si hay ruptura, mantener PAM en 50 mmHg o menos para clipaje y manejo quirurgico, monitoreo de SV