Cesárea

Cesárea

1. La cesárea es la extracción fetal quirúrgica mediante la incisión del útero.

   • Indicaciones
     • Las indicaciones específicas más comunes para la cesárea son -Cesárea previa -Trabajo de parto prolongado- Distocia fetal (en especial, presentación podálica) -Una frecuencia cardíaca fetal no reactiva que requiere la extracción rápida
   • Técnica Clásica
     • Clásica: la incisión se realiza en forma vertical en la pared anterior del útero, hasta la parte superior del segmento o del fondo uterino. Esta incisión en general es más sangrante que una incisión baja en el segmento uterino inferior y con frecuencia se realiza solo cuando hay una placenta previa confirmada, el feto está en posición transversa con la espalda hacia abajo, cuando el feto es pretérmino, cuando el segmento uterino inferior está poco desarrollado o existe una anomalía fetal.
   • Técnica segmentaria
     • Segmentaria: las incisiones segmentarias bajas son las más comunes. Se practica una incisión transversa baja en la porción inferior delgada y elongada del cuerpo uterino y la reflexión peritoneal vesical se diseca fuera del útero. Una invisión segmentaria vertical baja sólo se usa para ciertas presentaciones anormales y para fetos excesivamente grandes. En tales casos, no se usa una incisión transversal baja porque puede extenderse sobre las arterias uterinas, lo que puede causar una pérdida excesiva de sangre. Las mujeres que han tenido bebés a través de una incisión uterina transversal deben saber los peligros de un parto vaginal en los embarazos posteriores.
   • Tipos de cesárea
     • 1.1. Cesárea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es una intervención programada. 1.2. Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto. 1.3. Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente.
       • Médicacion Intraoperatoria
         • PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Se realizará sistemáticamente profilaxis antibiótica endovenosa con una dosis única de cefalosporina de primera generación (CEFAZOLINA 2g ev), inmediatamente tras clamplaje del cordón umbilical, para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del tracto urinario e infección de la herida quirúrgica (que ocurren hasta en el 8% de las mujeres sometidas a una cesárea). El parto por cesárea, especialmente si es urgente o en curso de parto, multiplica el riesgo de endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática, ya que permite una reducción del riesgo de endometritis en un 60-70%. Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos). PROFILAXIS ATONIA - De elección, se realizará alumbramiento dirigido con un bolus de 3 U de oxitocina endovenosa para facilitar la contracción uterina y disminuir la pérdida hemática. No se ha de esperar a la salida de la placenta pa
       • Médiacion posoperatoria
         • SUEROTERAPIA: - 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas. UTEROTÓNICOS: - 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas. PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: - La cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboembólica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una cesárea que presenten algún otro factor de riesgo trombótico. - Se administrará heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a las 6 horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendrá hasta la movilización de la gestante, si coexiste algún otro factor de riesgo como: • Edad materna > 35 años • Obesidad (IMC>25 antes de la gestación) • Insuficiencia venosa severa • Infección con repercusión sistémica • Preeclampsia • Patología materna asociada con riesgo trombótico: cardiopatía, patología pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefróti
   • Técnicas Quirurgicas
     • 1. Medidas pre-operatorias: La paciente deberá permanecer durante la preparación-intervención quirúrgica en decúbito supino, con una inclinación lateral de 15 °, para r educir la compresión de la vena cava y, de esta manera, reducir la hipotensión materna.
     • 2. Apertura de la pared - Incisión de Pfannenstiel: incisión suprapúbica transversa de concavidad superior, dos dedos por encima de la sínfisis púbica, y separación manual de los músculos rectos. Es la incisión de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. La apertura de los diferentes planos de la pared abdominal mediante disección roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una disminución de la morbilidad materna (menos fiebre puerperal). Tiene más riesgo de sangrado que la laparotomía media. - Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, es poco sangrante y un excelente campo quirúrgico. Es de elección en los siguientes casos: - cesáreas urgentes con riesgo vital - hemorragia masiva - en casos de necesidad de explorar el abdomen superior - gestantes con trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado (incluye descoagulación) - cesárea perimortem - gestante con laparotom
     • 3. Incisión uterina - Incisión segmentaria transversal baja: de elección. Asociada a menor hemorragia, mejor cicatrización, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores. En contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos de la incisión. - Incisión corporal vertical o clásica: incremento del riesgo hemorrágico, infeccioso y de ruptura uterina en gestaciones posteriores. Puede ser útil en los siguientes casos: - parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior - situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado - miomas cervicales de gran volumen - adherencias importantes en el segmento uterino inferior - cesárea postmortem - placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior En el caso de realizar una incisión clásica, debe ser referenciado claramente en la historia, en el informe de alta, e informar a la pa
     • Extracción del feto y placenta - Las lesiones fetales durante la extracción son consecuencia, habitualmente, de extracciones difíciles. En estos casos, la relajación uterina con nitroglicerina 50-100 mcg ev o algún anestésico halogenado puede ser de ayuda. El riesgo de laceración fetal durante una cesárea es de aproximadamente un 2%. - Debe reservarse el uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal cuando resulta dificultosa. - Se realizará la recogida sistemática de sangre de cordón umbilical (SCU) para donación altruista al Banc de Sang i Teixits, de forma universal en todas las gestantes (teniendo en cuenta los criterios de exclusión). No es necesario que previamente se haya firmado el Consentimiento Informado, la gestante lo puede firmar inmediatamente después del parto y hasta los 7 días posteriores al mismo (Ver anexo 8 de protocolo de asistencia a la gestante en Sala de Partos). - Idealmente, se realizará un alumbramiento mediante tracción mantenida del cordón y
     • 5. Cierre del útero y la pared abdominal - Cierre del útero en monocapa, con vicryl o dexon del número 1. Sin embargo, en caso de una incisión clásica, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el riesgo incrementado de rotura uterina. - No exteriorización del útero durante la sutura porque se asocia a mayor dolor intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infección. - No suturar el peritoneo visceral ni parietal. De esta manera se reduce el tiempo operatorio, la morbilidad materna y disminuye la necesidad de analgesia postoperatoria. - No cruzar los puntos en la sutura contínua de la fascia, ya que el cruce aumenta la isquemia del tejido. Se debe usar vicryl o dexon del número 1, con una separación entre puntos de 1 cm. En el caso de laparotomías medias, la fascia de debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible (tipo PDS del número 1). Se recomienda realizar dos hemicontínuas. - No debe realizarse aproximación del tejido s

Imagens e arquivos do mapa