FOSA POSTERIOR

FOSA POSTERIOR

1. Evaluación Preoperatoria

   • • Cirugías previas y siempre preguntar si ya tuvo cirugía de fosa posterior.
   • • Problemas cardiovasculares. • Problemas respiratorios.
   • • Verificar si tiene acceso venoso central en el atrio derecho.
   • • En pacientes que van a cirugía con la cabeza elevada verificar si tienen ecocardiograma para descartar la existencia de foramen oval permeable. Por la posibilidad de un embolismo gaseoso paradójico.

2. Posición Sentada

   • El cráneo se soporta en 3 tornillos, previo infiltrar esta área para que no se produzca hipertensión al insertar en la tabla externa los tornillos.
   • Las áreas de presión y prominencias óseas deben de tener almohadillas.
   • Medias de compresión neumática en miembros inferiores.
   • Medidas para evitar el estiramiento de la médula cervical.
   • Evitar flexión excesiva de rodillas sobre el tórax para no tener isquemia de miembros inferiores y lesión del nervio ciático.
   • La posición sentada lateral permite un rápido retorno al decúbito lateral izquierdo en caso de hipotensión y posterior continuar la cirugía.
   • Ventajas para el Anestesiologo
     • Menor presión de la vía aérea.
     • Facilidad de los movimientos diafragmáticos.
     • Mejor capacidad para la hiperventilación.
     • Mejor acceso al tubo endotraqueal.
     • Mejor acceso para el monitoreo general.
     • Acceso a todas las extremidades.
       • Monitoreo neuromuscular.
       • Toma de muestras sanguíneas.
       • Administración de líquidos y hemoderivados
     • Contraindicaciones de la posición sentado
       • Defectos cardíacos conocidos
       • Malformaciones arteriovenosas pulmonares conocidas.
       • Hipoxemia Grave
       • Caquexia
       • Hidrocefalia grave
       • Vascularización alterada
   • Cambios fisiológicos de la posición sentada
     • Aumenta
       • Resistencia vascular sistémica
       • Resistencia Pulmonar
     • Reduce
       • Sangrado venoso
       • Retorno venoso
       • Gasto cardíaco
   • Riesgo de EGV es mayor

3. Posición Prono

   • Menor incidencia de EGV
   • Puede haber cerguera
     • Por complresión de los ojos
       • Por trombosis de la arteria central de la retina
   • Edema conjuntival
     • consecuencia benigna de la posición prona
   • Puede haber hipotensión severa
   • Ancianos no toleran mucho esta posición

4. Consideraciones anestésicas

   • Anestésicos intravenosos como pentobarbital, Fentanyl y ketamina tienen un umbral más alto para el atrapamiento de burbujas de aire en la circulación pulmonar, por lo tanto, reducen el riesgo de embolismo gaseoso.
   • Mantener una presión de perfusión cerebral adecuada.
   • Mantener la respuesta cardiovascular a la manipulación quirúrgica de las estructuras del tronco cerebral, evitar anticolinérgicos o beta bloqueantes adrenérgicos prolongados.
   • El N2O al 50 % no tiene efecto significativo sobre la incidencia de embolismo gaseoso venoso.

5. Premedicación

   • Se basa en
     • Estado Físico del paciente
     • Presión intracraneana elevada
     • Nivel de ansiedad del paciente
   • Mantener los anti hipertensivos crónicos.
   • Corticoides y antibioticos son pautados por el neurocirujano.
   • Evitar narcóticos en pacientes con lesiones ocupativas o hidrocefalia.
   • Benzodiacepinas orales 60 a 90 min previo a SOP son eficaces para reducir la ansiedad y no afectan la PIC.

6. Inducción de la Anestesia

   • Narcóticos a dosis bajas (4 – 6 mcg/kg).
   • Uso de relajantes musculares e inhalados después de una inducción endovenosa con tiopental y propofol, permite una analgesia y amnesia adecuada.
   • Los que no utilizan N2O, abogan por utilizar dosis altas de narcótico (10 mcg/kg) o propofol en infusión.
   • Para tratar los aumentos de la presión arterial se puede utilizar betabloqueantes adrenérgicos y agentes vasodilatadores directos.
   • Evitar antihipertensivos de acción prolongada, hasta que el paciente haya sido colocado en posición quirúrgica.
   • Asegurarse la correcta intubación y ventilación del paciente previo a colocarlo en posición quirúrgica.
   • La extensión del cuello puede producir un desplazamiento del TOT de hasta 2 cm adentro o hacia afuera (caudal o cefálico).

7. Mantenimiento de la Anestesia

   • Ventilación controlada con presión positiva.
   • Evitar hipotermia severa (32 °C). El descenso intra operatorio de 2 a 3 °C puede dar cierto grado de protección cerebral.
   • Uso de líquidos de administración más liberal en la posición prona.
   • Uso de medias de compresión neumáticas
   • No utilizar soluciones glucosadas, por el riesgo perjudicial de las áreas con riesgo de isquemia cerebral.
   • La administración de coloides intravenosos es apropiada para mantener la presión de perfusión cerebral.

8. Recuperación de la anestesia

   • Evitar elevaciones bruscas de la presión arterial.
   • Efectuar un despertar precoz.
   • Recuperar la fuerza motora.
   • Minimizar la tos.
   • La hipertensión persistente post operatoria debe alertar al anestesiólogo a sospechar una compresión del tronco cerebral, isquemia o hematoma.

9. Embolismo Gaseoso Venoso (EGV)

   • Se asocia con más frecuencia a procedimientos de fosa posterior.
   • En la posición sentada por la facilitación de la entrada de aire por la presión subatmosférica por una vena abierta y a la presencia de canales venosos no colapsables, como las venas de díploe y los senos de la duramadre.
   • Las burbujas microvasculares activan la liberación de mediadores endoteliales, lo que resulta en activación del complemento, liberación de citocinas y producción de moléculas de O2 reactivas.
   • Causa hipertensión pulmonar e hipoxemia.
   • Morbilidad y mortalidad se relacionan directamente con la cantidad y la velocidad de entrada de aire.
   • Dosis letal intravascular es de 300 mL.