Pâncreas

Pâncreas

1. Fisiopatologia e tratamento da pancreatite aguda:

   • É caracterizada como uma doença inflamatória decorrente da ativação anormal de enzimas pancreáticas e liberação de mediadores inflamatórios, atingindo, além do pâncreas, os tecidos peripancreáticos, podendo atingir outros órgãos.
     • Leve (intersticial):as manifestações cursam com mínima repercussão sistêmica, que melhora com a reposição de líquidos e eletrólitos
     • Grave (necrosante): além das complicações locais, há falência de órgãos e sistemas distantes, o que, geralmente, não responde às medidas iniciais.
   • Fisiopatologia::
     • conversão patológica do tripsinogênio em tripsina, cuja expressão intra-acinar causa indução de morte celular e inflamação no tecido pancreático. Isso resulta na liberação de enzimas pancreáticas ativas na corrente sanguínea e estimulação da produção de citocinas inflamatórias por neutrófilos, macrófagos e linfócitos. A liberação dessas citocinas e do fator de necrose tumoral alfa dos macrófagos desencadeia uma cascata inflamatória que leva à síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS). A SIRS pode evoluir para síndrome de dificuldade respiratória aguda e síndrome de disfunção multiorgânica7ativação intracelular de zimogênios (precursores enzimáticos inativos), liberação de citocinas inflamatórias e comprometimento vascular.
     • Teoria centrada na tripsina:
       • a pancreatite aguda resulta inicialmente da ativação prematura do tripsinogênio em tripsina. A resposta dos ácinos pancreáticos à ativação do tripsinogênio é a rápida indução da morte celular, e essa é uma resposta protetora quando esta resposta protetora é superada, como na pancreatite aguda induzida por caeruleína, a morte celular resultante da ativação prematura de tripsinogênio é responsável pela lesão pancreática precoce durante a pancreatite aguda. conversão patológica de tripsinogênio em tripsina pode ser desencadeada por três fatores: (1) alteração da homeostase do cálcio, (2) co-localização de lisossomos e zimogênios e (3) alteração do pH, na pancreatite aguda há um aumento global. A ativação de tripsinogênio e a inativação de tripsina são principalmente controlados por tripsina (autoativação e autólise) e a concentração intracelular de cálcio afeta a ativação da tripsina.
         • :nos estágios iniciais da pancreatite aguda, zimogênios pancreáticos estão co-localizados com hidrolases lisossômicas, como a catepsina B, resultando em ativação prematura do tripsinogênio. Entretanto, é necessária outra condição: baixo pH vacuolar, que aumenta a atividade catalítica da catepsina B para ativar o tripsinogênio. Por fim, a alteração de pH: a secreção fisiológica de grânulos de zimogênio das células aço bares leva à acidificação do lúmen pancreático. Quando há um aumento patológico do pH baixo, ocorre ativação do zimogênio e disseminação em espaços intercelulares. Além disso, devido ao feedback negativo que o pH luminal ácido mantém sobre a secreção acinar, a inibição da secreção de bicarbonato por células do ducto influencia a manutenção do pH baixo
     • Respostas inflamatórias
       • Na pancreatite aguda leve, a resposta inflamatória é local e autolimitada, enquanto que na pancreatite aguda severa (SAP) desenvolve-se inflamação sistêmica excessiva.
       • A via do fator nuclear kappa B (NF-kB) é a via de sinalização inflamatória mais bem descrita nas células acinares pancreáticas Citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α) possuem um papel central na progressão da pancreatite aguda. São produzidas predominantemente por macrófagos, linfócitos e fibroblastos ativados. TNF-α e IL-1β são as citocinas de primeira ordem, que aumentam a resposta inflamatória ativando macrófagos e regulam a liberação de outros mediadores inflamatórios (IL-6,IL-8, MIF, etc) A interleucina-6 é um mediador fundamental da resposta inflamatória sistêmica em pacientes com AP, determina a síntese de proteínas de fase aguda no fígado e determina o dano tecidual condicionado aos macrófagos. A interleucina-8 é uma citocina ativadora de neutrófilos que é liberada em resposta a incentivos inflamatórios. É considerado secundário ao mediador primário da ativação de neutrófilos induzida por TNF-α, pois leva à degranulação e liberação de enzimas pancreáticas (elastase).
       • Níveis elevados de IL-8 estão associados a formas graves de pancreatite aguda Os neutrófilos são as primeiras células respondentes recrutadas para o local da lesão e contribuem para a ativação do tripsinogênio e progressão para a pancreatite aguda grave. A lesão do tecido associada à ativação imune inata e a infiltração rápida de neutrófilos geralmente são seguidas pelo recrutamento de macrófagos. Neutrófilos e macrófagos desempenham um papel duplo na inflamação e estimulam o reparo para permitir o processo de cicatrização após lesão; contudo, quando esse equilíbrio intrincado não é alcançado, a inflamação contínua com neutrófilos que liberam interferon γ pode levar ao recrutamento de macrófagos pró-inflamatórios que prejudicam a regeneração pancreática e promovem a desdiferenciação do epitélio pancreático.
     • Síndrome de resposta anti-inflamatória compensatória:
       • a resposta pró-inflamatória é seguida pela secreção de mediadores anti-inflamatórios (como interleucina [IL] -10 e receptores solúveis) que suprimem a síntese ou os efeitos das citocinas pró-inflamatórias. Se a resposta anti-inflamatória for adequada, o paciente se recupera, porém pode ocorrer uma profunda resposta anti-inflamatória que inibe a resposta imune, tornando o paciente excessivamente suscetível a imunossupressão e complicações infecciosas. Isso pode resultar no desenvolvimento de imunossupressão e muitas vezes é associado à elevação da IL-10 e ao deslocamento do equilíbrio TH1 / TH2 para uma resposta TH2.
     • Comprometimento vascular
       • Diversas substâncias vasoativas têm sido associadas ao comprometimento microcirculatório da PA, incluindo óxido nítrico, bradicinina, endotelinas e fator ativador de plaquetas (PAF). Na pancreatite aguda necrosante humana de várias etiologias, os desarranjos microcirculatórios foram confirmados por estudos histopatológicos revelando trombose intravascular microcirculatória, estase intravascular e descamação endotelial, bem como edema parenquimatoso do pâncreas, refletindo assim o aumento da permeabilidade microvascular precedendo o desenvolvimento de necrose pancreática
         • Autofagia prejudicada :Está associada a um desequilíbrio entre a catepsina L, que degrada o tripsinogênio e a tripsina, e a catepsina B, que converte o tripsinogênio em tripsina. Resultado: acúmulo intra-acinar de tripsina ativa8
         • Estresse oxidativo : É reconhecido como medidor chave na resposta inflamatoria sistemica A indução de espécies reativas de oxigênio (ROS) nas células acinares promove a apoptose, uma forma menos grave de lesão celular, uma vez que não induz a resposta inflamatória. Por outro lado, a inibição da geração de ROS é acompanhada de ATP reduzido, levando a necrose, que incita uma intensa resposta inflamatória. Na pancreatite aguda leve induzida por caeruleína, o ROS é gerado principalmente a partir de neutrófilos ativados, enquanto que na AP necrosante induzida por taurocolato, a xantina oxidase (XO) é a fonte predominante5
         • Disfunção mitocondrial Pode induzir morte celular por necrose (devido à perda crítica de ATP) ou apoptose (devido lesão mitocondrial com liberação do citocromo.
     • Distúrbios da hemostasia
       • diminuição do número de plaquetas e aumento da ativação plaquetária na fase inicial da doença, concentrações plasmáticas de fator tecidual aumentadas, diminuição gradual dos níveis de protrombina, fibrinogênio e fator X, e tempos prolongados de coagulação (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina), concentrações diminuídas de anticoagulantes naturais, especialmente proteína C e antitrombina, além da atividade do ativador do plasminogênio tecidual (tPA) e do PAI-1 aumentada
   • Tratamento
     • Tratamento clínico :estabelecer o diagnóstico, adequar a reposição de fluidos por via intravenosa, analgesia efetiva, monitoramento e apoio de doenças renais, respiratórias e outros sistemas de órgãos, identificação precoce dos pacientes susceptíveis de exigir gerenciamento de cuidados intensivos. Além disso, o tratamento necessita de avaliação nutricional, suporte e colecistectomia precoce após recuperação de pacientes com crises induzidas por cálculos biliares, para evitar episódios recorrentes.
     • Tratamento na fase aguda reanimação fluida adequada e gerenciamento de dor
       • Reposição de fluidos A inflamação do pâncreas e a resposta inflamatória sistêmica leva ao extravasamento de fluido para o terceiro espaço. Em casos graves, isso pode causar hipoperfusão, hipovolemia e falha do órgão. Em pacientes críticos os colóides não são uma opção A diretriz IAP/APA, propõe cristaloides na forma de Ringer lactato. As medidas-alvo incluem uma frequência cardíaca <120/min, uma pressão arterial média entre 64 e 85 mmHg e uma produção urinária de pelo menos 0,5 mL/kg/h
       • Gestão da dor Usar opióides
     • Antibioticoterapia os antibióticos são apenas indicados quando a infecção é comprovada ou clinicamente suspeita. A utilização de antibióticos é obrigatória quando o médico detecta precocemente os marcadores inflamatórios (procalcitonina e interleucina 6) aumentados que trazem um alto risco de infecção pancreática secundária
       • É recomendada a profilaxia com antibióticos na pancreatite aguda em pacientes com aumento de leucócitos ou sinais clínicos de sepse (hipotensão, febre, colapso - após ressuscitação adequada) Os fármacos Imipenem, clindamicina, piperacilina, fluoroquinolonas e o metronidazol são conhecidos por terem uma penetração adequada de tecidos e propriedades bactericidas em pâncreas necrosado infectado, Meropenem tem um espectro tão amplo quanto imipenem na prevenção de complicações sépticas na pancreatite aguda. O uso de antibióticos em infecções pancreáticas deve ser acompanhado com drenagem, cirúrgica ou percutânea.
     • Nutrição:: A nutrição enteral pode melhorar resultados clinicos Em pacientes com pancreatite leve, a dieta oral normal pode ser retomada quando a dor é diminuida.
     • Pancreatite aguda biliar Resulta da impactação dos cálculos biliares migratórios na ampola de Vater resultando em inflamação do pâncreas e dor abdominal. A colecistectomia previne a formação de futuras pedras na vesícula biliar e pode diminuir posteriormente a taxa de recorrência da pancreatite.
     • Tratamento da necrose pancreática infectada . Entre 4 a 6 semanas após início da doença, a necrose (peri) pancreática pode desaparecer por reabsorção ou perfuração no trato digestivo ou torna-se liquefeita e uma grande coleção de fluidos encapsulados se desenvolve. A administração profilática de antibióticos intravenosos não previne a necrose pancreática infectada. Com isso, os antibióticos são apenas indicados em caso de infecção comprovada ou em caso de suspeita clínica muito forte de necrose infectada ou colangite. No último caso, a drenagem biliar é obrigatória
     • Tratamento cirúrgico Os métodos de necrosectomia cirúrgica estão disponíveis em técnicas abertas ou técnicas minimamente invasivas para os pacientes com pancreatite necrosante infectada,.

2. PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS: DRENAGEM TRANS-GÁSTRICA

   • Os pseudocistos de pâncreas são coleções de fluido pancreático, os quais mais comumente representam uma sequela de pancreatite aguda ou crônica, e constituem as lesões císticas mais comuns do pâncreas,a coleção de suco pancreático é encapsulada por tecido de granulação ou fibroso.
   • Causa
     • Pode ser causado após um episódio de pancreatite aguda, devido ao acúmulo de liquido ao redor do pâncreas após a inflamação, ou devido à ruptura de um ducto pancreático, seja por um trauma ou por pancreatite aguda ou crônica. Possui concentração elevada de enzimas pancreáticas em seu interior. Geralmente se forma dentro de um prazo de quatro semanas do episódio de pancreatite aguda.
   • Fator de risco
     • Apresentar um episódio de pancreatite aguda, ou um trauma na região do pâncreas. Dentre os principais fatores de risco para pancreatite aguda são ingesta de bebida alcoólica e pedra na vesícula.
   • Incidência
     • Aproximadamente 10% dos pacientes com pancreatite podem apresentar pseudocistos.
   • Sintomas
     • A maioria dos pacientes possui história que tiveram pancreatite aguda ou de um trauma pancreático. No diagnóstico, podem apresentar dor abdominal, sinais de obstrução do duodeno (náuseas, vômitos) ou das vias biliares (icterícia, colúria), formação de fístulas para vísceras adjacentes, espaço pleural e pericárdio, e infecção (febre).
   • Diagnóstico
     • O diagnóstico na maioria das vezes é feito pela história de pancreatite aguda ou de trauma pancreático prévio. Caso não tenha história prévia, é de extrema importância diferenciar de câncer de pâncreas e de outros cistos pancreáticos.
     • Exames de Sangue: Alteração de exames de amilase e lipase são infrequentes quando o pseudocisto é diagnosticado, mas estavam aumentados durante a pancreatite aguda. O hemograma geralmente é normal. Os exames da função do fígado são frequentemente normais. O aumento de bilirrubina e fosfatase alcalina pode indicar compressão da via biliar intrapancreática.
     • Ecografia: A ecografia pode demonstrar a presença do pseudocisto, assim como sinais de pancreatite crônica (calcificações e atrofia do pâncreas) ou aguda, dilatação do ducto pancreático, e aumento do tamanho do pâncreas.
     • Tomografia e/ou Ressonância: Ambos determinam se há pseudocisto do pâncreas, sua localização, assim como a presença de sinais de pancreatite aguda e crônica. Podem ajudar, juntamente com a história do paciente, a diferenciar o pseudocisto de tumores císticos do pâncreas.
     • Ultrassonografia Endoscópica (ecoendoscopia): Consiste em uma endoscopia associada a uma ecografia que é feita por dentro do seu estômago. Pode auxiliar a determinar se é um pseudocisto ou uma neoplasia cística do pâncreas. Presença de septações no interior, conteúdo ecogênico compatível com mucina, ausência de sinais inflamatórios, podem sugerir ser um tumor cístico. A ecoendoscopia permite aspirar o conteúdo do cisto. Quando a amilase deste líquido é elevada, significa que existe comunicação com sistema ductal do pâncreas, mas este dado não é suficiente para determinar o diagnóstico. Quando o líquido é aspirado, o material deve ser enviado para cultura se há dúvidas que o líquido esteja infectado.
   • Tratamento
     • A maioria se resolvem espontaneamente, a drenagem do pseudocisto tem sido indicada quando são maiores do que 6 cm, ou se persistem por mais de 6 semanas. A indicação de drenagem incluem crescimento rápido, compressão de estruturas adjacentes, dor abdominal importante e sinais de infecção. Importante antes de realizar uma drenagem, é caracterizar por exame de imagem se existe estenose do ducto do pâncreas ou não. A forma de drenagem depende da localização do pseudocisto, assim como da estrutura hospitalar e habilidade da equipe. Assim a drenagem pode ser feita por cirurgia, por endoscopia ou de forma percutânea (colocação de um dreno pela pele). No caso de presença de pseudoaneurisma devido ao pseudocisto, é indicado embolização por radiologia intervencionista, antes de qualquer forma de drenagem.
       • Entre as modalidades terapêuticas cirúrgicas incluem: drenagem externa, interna (cistogastroanastomose, cistoduodenoanastomose e cistojejunoanastomose) e a exérese do pseudocisto. De tal modo, a drenagem cirúrgica interna (cistograstroanastomnose) do pseudocisto de pâncreas complicado se mostrou como procedimento eficaz.
   • Complicações
     • Infecção espontânea no interior do pseudocisto, obstrução do duodeno ou das vias biliares (canal biliar), ruptura para a cavidade abdominal, formação de uma fístula para um órgão adjacente ou para o tórax, trombose de vasos adjacentes, como a veia esplênica e formação de pseudoaneurismas devido à “digestão” dos vasos adjacentes ao pseudocisto. Os pseudoaneurismas, podem se romper, causando dor abdominal intensa e súbita, sendo mais comum em pacientes com pseudocistos.
   • Prognóstico
     • É uma doença benigna, com complicações mais severas infrequentes. Quando optado por conduta expectante, aproximadamente 10 % dos pacientes podem apesentar complicações mais graves, o que acontece na maioria dos casos nas primeiras oito semanas. Complicações com as drenagens chegam a 20%, com mortalidade de até 5%.
   • DD
     • O principal é diferenciar de neoplasias císticas e de câncer do pâncreas.

3. Lesões Císticas do Pâncreas

   • pseudocistos
   • cistos não neoplásicos
   • cistos neoplásicos
     • cistoadenoma seroso
     • cistoadenoma mucinoso
     • neoplasia mucinosa papilar intraductal
   • manifestações clínicas
     • dor abdominal
     • perda de peso
     • dor lombar
     • icterícia
     • pancreatite
     • massa abdominal palpável
     • empachamento pós-prandial
   • diagnóstico
     • tomografia computadorizada com cortes finos
     • exames de imagem
     • ressonância nuclear magnética
   • tratamento
     • sintomático
       • cirurgia
     • assintomático
       • TC com cortes finos
         • Cistoadenoma Seroso
           • Seguimento
         • Cistoadenoma Mucinoso
           • < 3 cm
             • Considerar seguimento
           • > 3 cm
             • Tratamento cirúrgico
         • IPMN
           • Ducto Secundário
             • Análise do conteúdo cístico através de citologia, amilase, CEA e CA 19-9
           • Ducto Principal
         • Dúvida diagnóstica
           • Ecoendoscopia
         • Componente sólido Calcificação na parede Obstrução ductal
           • Tratamento cirúrgico
     • drenagem
       • endoscópica
         • indicações
           • Sinais e sintomas clínicos
           • Tamanho maior que 6 cm
           • Tempo acima de 4 semanas
       • percutânea

4. Amanda Rangel,Amanda Milhomem, Ana Beatriz , Estéfane Lobo, Maria de Lurdes, Kharla Loiola

5. Manejo de lesões císticas pancreáticas:

   • sinais clinicos
     • Dor abdominal, perda de peso, dor lombar, icterícia, pancreatite e massa abdominal palpávelsão os sinais clínicos mais comuns
   • Exames
     • Os exames mais utilizados para o diagnóstico correspondem a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e ultrassonografia endoscópica (EUS) sendo que cada um desses métodos apresenta suas vantagens e desvantagens, sendo necessária a união entremétodos para melhor diagnóstico
       • EUS é considerado o método diagnóstico commaior sensibilidade paralesões císticas menores que 2 cm de diâmetro e permite ainda análise anatomopatológica através da punção aspirativa com agulha fina do conteúdo cístico
     • Em relação aos exames laboratoriais que podem ser solicitados destacam-se a dosagem bioquímica de amilase, antígeno carcinoembrionário (CEA) e do marcador tumoral CA 19-9 do líquido cístico
   • Tratamento
     • O tratamento específico dos cistos pancreáticos não neoplásicos geralmente não é necessário, pois em sua maioria são assintomáticos
     • A cirurgia pancreática acarreta um risco significativo de morbidade, mesmo centros de alto volume encontraram 38% de taxa de complicações pós-operatórias para ressecção de LCP e taxas de mortalidade de 1-3% e taxas de morbidade de 30-60% após ressecção cirúrgica de IPMN’s, dependendo dos tipos de ressecção
       • Em relação à indicação de ressecção, a revisão do ICG incluiu CA19-9 sérico elevado como uma nova característica preocupante e o ESG definem CA 19-9 elevado como uma indicação relativa para a cirurgia.
     • s nódulos murais são uma indicação de ressecção.
   • Diagnóstico
     • Destaca-se a recente inclusão de níveis séricos elevados de CA 19-9 como um importante preditor de histologia avançada em IPMN’s
   • O diagnóstico de cistos pancreáticos éum desafio para cirurgiões, sendo que em sua maioria apresentam-se assintomáticos em cerca de 40% a 75% em estudos, sendo comum o diagnóstico incidental