VENTILAÇÃO MECANICA EM PEDIATRIA

VENTILAÇÃO MECANICA EM PEDIATRIA

1. A ventilação mecânica (VM) garante oxigenação alveolar, poupando em graus variados o trabalho dos músculos respiratórios.

2. Muitos pacientes pediátricos submetidos a procedimentos cirúrgicos têm-se beneficiado da assistência ventilatória no pós-operatório.

3. FISIOLOGIA DA VENTILÇÃO

   • Inspiração – um processo ativo em que a contração da musculatura respiratória gera uma pressão negativa intratorácica, deslocando o ar para dentro dos pulmões
     • Constante de tempo (CT) é o tempo necessário para que as pressões entre as vias aéreas e os alvéolos se equilibrem, sendo representado pelo produto da resistência pela complacência.Uma CT varia de 0,15 segundo na criança.
       • O volume corrente (VC) expressa o volume de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório.
   • Expiração – que acontece passivamente quando a força elástica dos pulmões e da caixa torácica movimenta o ar em direção à atmosfera.
     • A capacidade residual funcional (CRF) é o ar que permanece dentro dos pulmões após uma expiração normal.
       • E o volume de fechamento pulmonar (VFP) significa o volume a partir do qual começa a ocorrer colapso das unidades alveolares.
         • Em crianças, o VFP costuma ser maior do que a CRF, o que favorece o colabamento dos alvéolos e a formação de atelectasia.

4. VENTILADORES E SEUS MODOS VENTILATÓRIOS:

   • O ciclo respiratório será composto de quatro fases distintas: início da inspiração (ou disparo), inspiração, virada para expiração (ou ciclagem) e expiração propriamente dita.
   • Ventilação controlada - Neste modo, os ciclos são disparados a tempo e o ventilador não responde aos esforços inspiratóriosdo paciente. Assim, essa opção deve ser reservada aos pacientes sob anestesia geral (em apneia).
     • Ventilação assistida - Na ventilação assistida, o disparo pode ser à pressão ou a fluxo, ou seja, os ciclos são iniciados pelo esforço inspiratório do paciente. Nesse modo, o paciente interage de forma mais intensa com o ventilador, controlando, inclusive, sua frequência respiratória.
       • Ventilação com pressão de suporte (PSV) - consiste em ciclos respiratórios disparados e limitados à pressão: o paciente apresenta esforço inspiratório, o aparelho detecta-o e fornece uma pressão constante no circuito. Paciente controla tempo inspiratório e volume corrente.
         • Ventilação de alta frequência (HFV) - pouco usual, ainda pode ser utilizada em cirurgias traqueais e brônquicas.HFOV: com pressão positiva, em jato e oscilatória, faz manutenção de vias aéreas abertas, troca gasosa com baixas pressões nas vias aéreas, estabilidade hemodinâmica e pouca alteração na produção de surfactante.
   • Ventilação assistocontrolada - Este modo é uma combinação dos dois anteriores, podendo os ciclos ser disparados pelo esforço inspiratório do paciente. Contudo, caso este atinja um período de apneiapredeterminado, o ventilador respalda a ventilação com ciclos controlados. É especialmente útil em pacientes com variação do nível de consciência ou da força muscular.
     • Ventilação mandatória intermitente (IMV) – É semelhante ao modo controlado (embora o paciente possa respirar espontaneamente nos intervalos entre os ciclos mecânicos). Parainiciar um ciclo de forma espontânea, um fluxo é liberado pelo aparelho em resposta ao esforço do paciente.
       • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) - similar à IMV, exceto pelo fato de que os ciclos controlados são disparados de maneira sincronizada aos esforços do paciente.caso o paciente não apresente ciclos espontâneos, o ventilador disparará um ciclo mecânico. Maior conforto na transição da anestesia para o despertar.

5. AJUSTES DO VENTILADOR:

   • A frequência respiratória (FR) deve ser ajustada de acordo com a idade do paciente: ■ recém-nascidos: 30-40 irpm; ■ lactentes: 20-30 irpm; ■ pré-escolares: 15-25 irpm; ■ escolares: 12-20 irpm; ■ adolescentes: 10-15 irpm
     •  pressão inspiratória de pico (PIP) - não deve ultrapassar 30- 35 cmH2O. Pressão suficiente para produzir 6-8 mL/kg Paciente previamente submetidos à VM em decorrência da apneia induzida pela anestesia geral, inicia-se com PIP mais alta, ajustando o seu valor segundo parâmetros de oxigenação e capnometria.
   •  tempo inspiratório (TI) - possível ajustaralguns ventiladores. Quandonão for permitido, pode-se calcular o tempo de cada ciclo dividindo-se 60/FR. Referência inicial para o TI: recém-nascidos (0,4-0,6s); lactentes (0,5- 0,7s); pré-escolares (0,7-0,9s); escolares (0,8-1s); adolescentes (1-1,5s).
     •  A partir da relação I:E, consegue-se determinar o TI.  Nos modos em que os ciclos podem ser disparados pelo paciente, é necessário o ajuste da sensibilidade: de 2-3 cmH2O(para disparo à pressão) ou de 2-4 L/min (para disparo a fluxo).
       •  pressão positiva ao final da expiração (PEEP) - pode ser auxiliado pela análise da curva pressão versus volume(e dos valores de complacência). valores iniciais de 5 cmH2O.
         •  Os ajustes adicionais devem ser guiados pela avaliação clínica do paciente (exame físico, oximetria de pulso), pelos níveis de capnometria e por exames complementares (como a gasometria arterial).

6. COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

   • Barotrauma: relacionado à pressão inspiratória de pico, sendo raro quando ela é inferior a 25 cmH2 O;
     • Volutrauma: distensão pulmonar ocasionada por altas pressões nas vias aéreas, podendo gerar edema pulmonar, alterações da permeabilidade e lesão alveolar difusa;
       • Alterações de órgãos e sistemas: diminuição da perfusão cerebral por hiperventilação, redução do débito cardíaco secundário ao aumento da pressão intratorácica.
         • Toxicidade pelo oxigênio: diminuição da atividade ciliar e redução da depuração do muco das vias aéreas
           • Infecção das vias aéreas: sobretudo quando do uso prolongado de ventilação mecânica.
             • Hipoventilação: decorrente de volume-minuto insuficiente / Hiperventilação: devido à volume-minuto aumentado
               • Atelectasia por reabsorção: geralmente associado a altas frações inspiradas de oxigênio

7. VENTILAÇÃO PROTETORA

   • Em situações especiais (como no caso de lesão pulmonar aguda ou doença da membrana hialina) ou mesmo nos casos comuns do dia-a-dia.
     • Tolera limites mais amplos de alguns valores (como de ETCO2, PaCO2, PaO2 e pH arterial)
       • Evitar complicações relacionadas a altos volumes, pressões e FiO2 (como barotrauma, pneumotórax e baixo débito cardíaco) e reduzir a incidência e a gravidade das lesões pulmonares agudas (LPAs) induzidas pela VM.
         • Hipercapnia permissiva tolera níveis de PaCO2 de até 50-55 mmHg (desde que com pH arterial > 7,2)
           • Hipoxemia permissiva, o uso de baixa FiO2 evita os efeitos tóxicos do oxigênio. Nessa situação, para garantir satO2 > 90% pode-se utilizar uma PEEP tão alta quanto 15 cmH2 O.