Tumores do SNC

Tumores do SNC

1. Introdução

   • É o maior grupo de tumores sólidos na infância e adolescência (superados apenas pelas neoplasias hematológicas). Podem atingir o cérebro (hemisférios cerebrais, cerebelo e tronco), a medula ou as meninges. Representa 20-15% das doenças malignas diagnosticadas abaixo dos 15 anos (1 a cada 4 crianças com diagnóstico de câncer possui um tumor primário no SNC). Apresentam alta mortalidade, maior que qualquer outro tumor pediátrico, e também alta morbidade pois tem como sequelas os déficits motores, estéticos e intelectuais causados pelo próprio tumor ou pelo tratamento

2. Epidemiologia

   • Na última década houve um aumento da incidência dos tumores de SNC (aumento no número de diagnósticos devido avanços na medicina)
   • +- 80% ocorrem na 1º década de vida (1º pico de incidência)

3. Histologia

   • Divididas em
     • TUMORES NEUROEPITELIAIS (CÉREBRO E MEDULA)
       • Considerados tumores cerebrais primários, incluem gliomas, TU neuroectodérmicos (PNETs), tumores de células primitivas e tumores neuronais
     • MENINGIOMAS
     • LINFOMAS
   • As neoplasias cerebrais e medulares se classificam de acordo com a sua localização e seu aspecto histológico
   • Graduação histológica
     • OBJETIVOS PRINCIPAIS DE QUALQUER ESQUEMA DE GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau da neoplasia, que deve predizer o comportamento clínico, critérios de graduação
       • DAUMAS-DUPORT ET AL. (1998): propuseram uma graduação para astrocitomas difusos, fundamentada no reconhecimento da presença ou ausência de 4 critérios morfológicos: atipia nuclear (hipercromasia, pleomorfismo nuclear, multinucleação e pseudoinclusões), mitoses, proliferação endotelial e necrose
         • O método consiste em graduar a neoplasia de acordo com o RESULTADO FINAL DA CONTAGEM DE CRITÉRIOS: - Grau I: Nenhum critério, - Grau II: 1 critério, - Grau III: 2 critérios, - Grau IV: 3 ou 4 critérios

4. Classificação OMS 2000

   • É um agrupamento das demais e procura reconhecer a classificação morfológica, os graus de anaplasia e a localização do tumor no SNC. Nas crianças os TU localizam-se em região infratentorial e, aproximadamente 40% destes, são PNETs. A localização, que é um fator prognóstico importante, pela facilidade ao acesso cirúrgico, não é enfatizada nas classificações. Sob o ponto de vista histológico, os tumores podem ser classificados em benignos (células maduras) e malignos (células aberrantes, com grande atividade mitótica, cromatina nuclear anormal, pleomorfismo celular e áreas de necrose.). De acordo com o predomínio destes achados, são classificados em alto e baixo grau de malignidade
   • Gliomas
     • Astrocitomas
       • Tumores de cérebro e medula espinhal mais comuns em crianças. Tumores cerebrais originados nos astrócitos (célula da glia). Representam metade dos tumores cerebrais infantis, não sendo curado, muitas vezes, pela sua rápida disseminação no tecido cerebral sadio ao seu redor, recebendo a característica de infiltrativos ou difusos, atingindo, por vezes, o líquor. Os astrocitomas infiltrativos dividem-se em:
         • ASTROCITOMAS DE BAIXO GRAU: 40% dos TU de SNC. Podem localizar-se em diversas regiões, acometendo, de forma decrescente: regiões do nervo óptico, cerebelo, tronco, medula e regiões disseminadas. Sua ocorrência está bastante relacionada à neurofibromatose tipo 1 (doença autossômica que propicia o surgimento de tumores benignos de SNC). Não parece haver diferenças no predomínio entre os sexos. São, preferencialmente, tratados por ressecção cirúrgica. Histologicamente, podem ser classificados em: - Pilocíticos: Mais comuns e menos agressivos - Difusos: Com maior tendência à malignidade, com maior incidência na 1º década de vida, com idade média de 6,5 e 9 anos.
         • ASTROCITOMAS DE ALTO GRAU: Tumores cerebrais primários mais comuns em adultos do sexo masculino e raros em crianças, sendo predominantemente representados pelos glioblastomas, além de gliossarcomas. São comuns nos hemisférios cerebrais, região supratentorial e na fossa posterior, sendo raros na medula
     • Ependimomas
       • 6-12% dos tumores infantis. Crescem através de células ependimárias que revestem ventrículos ou o canal da medula espinhal. Assim, podem interromper o fluxo do LCR, gerando hidrocefalia por seu acúmulo. O sistema de graduação da OMS reconhece 4 tipos de tumores, de acordo com sua malignidade:
         • -GRAU I: Subependimoma e ependimoma mixopapilar. - GRAU II: Ependimoma de baixo grau. - GRAU III: Ependimoma anaplásico
           • O controle local é o principal desafio, visto que recidivas à distância são raras e, para vários estudos, o fator de maior relevância para o prognóstico é o GRAU DE RESSECÇÃO
     • Gliomas ópticos
       • Tumores de baixa malignidade, que atingem o nervo óptico, muitas vezes relacionados à neurofibromatose tipo I.
     • Não são um tipo específico de câncer, mas uma categoria geral que inclui: glioblastoma multiforme (GBM), tumor neuroectodérmico primitivo (PNETs), astrocitomas anaplásicos, astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas, gliomas do tronco cerebral e gliomas ópticos
     • Gangliomas
       • Atingem os neurônios maduros e células da glia
     • Oligodendrogliomas
       • Se desenvolvem a partir das células da oligodendroglia, que são células de sustentação do tecido cerebral. São, frequentemente, encontrados no lobo frontal ou temporal
     • PNET (primitive neuroectodermal tumores)
       • Se refere a tumores que se originam do tecido neuroectodérmico, ou seja, as células imaturas do SNC. Representam cerca de 20% dos tumores cerebrais em crianças, possuem grande capacidade de disseminação liquórica e metástases à distância, diferente da maioria dos tumores comuns em adultos, que provêm de tecido epitelial
   • Meduloblastoma
     • Originados de células neuroectodérmicas, no cerebelo. Crescimento muito rápido e disseminação liquórica e à distância ocupando a fossa posterior e envolvendo, em 80% dos casos, o 4º ventrículo.
     • Raro. Mas tem pico entre 3-7 anos. São mais frequentes no sexo masculino. Costumam surgir de forma esporádica, mas podem associar-se a síndromes genéticas, como as de Li-Fraumeni, Gorlim, ataxia teleangiectasia, Turcot e síndrome de Rubstein-Taybi.
     • Podem ter várias anormalidades, mas principalmente: isocromosso 17q (ausência do braço curto e duplicação do braço longo)
     • Elevado grau de indiferenciação - mitoses abundantes, com altos níveis da pnt Ki67 (usada par avaliar o grau de proliferação dos tumores, o que pode melhorar ou piorar o prognóstico - Mt malignidade: Ki67 > 90%)
   • Há também tumores do SNC que acometem a glândula pineal, o plexo coroide, as células de Schwann (Schwannomas) e tumores que se originam das meninges, como os meningeomas, benignos e frequentemente curados por cirurgia
   • Quando as neoplasias se localizam acima da hipófise e abaixo do cérebro são as craniofaringiomas e têm difícil remoção cirúrgica, pela proximidade com o nervo óptico

5. Estadiamento

   • Com exceção dos meduloblastomas (não disseminação por gânglios linfáticos), é feito por T e M
   • Pelo estadiamento de Chang, os meduloblastomas são estratificados em 2 classes
     • MEDULOBLASTOSMAS DE ALTO RISCO: Tumores que incidem em crianças menores de 3 anos; tumores que apresentaram ressecção incompleta ou que preencheram os seguintes critérios de estadiamento: T3b, T4, M1 e M4
     • MEDULOBLASTOMAS DE BAIXO RISCO: Não se enquadram nos critérios de alto risco

6. Quadro Clínico

   • Relaciona-se com localização, idade e desenvolvimento neurológico
   • Não existem achados clínicos que caracterizam como sintomas específicos dessa patologia, porém há sintomas gerais frequentes
     • As manifestações clínicas podem ser decorrentes do crescimento tumoral com infiltração e/ou compressão de estruturas do SNC ou secundárias à obstrução do fluxo do LCR, com aumento da PIC. Esta hipertensão pode ter instalação abrupta ou evolução insidiosa, num período de 4 a 6 meses, mais frequentemente.
   • Lembrar em crianças abaixo de 3 anos, devido á imaturidade do desenvolvimento do SNC e, principalmente, abaixo dos 18 meses, quando ainda estaremos lidando com o fechamento da fontanela anterior. Sintomas serão ainda mais inespecíficos e as maiores massas intracranianas apresentam-se nestes períodos.
   • São sintomas: cefaleia; náuseas e vômitos; Diplopia, borramento da visão; agitação motora ou fraqueza e rigidez muscular; alterações visuais, audição; perda de sensibilidade em determinada região do corpo; convulsões; falta de coordenação e movimentos involuntários; dificuldades de leitura, escrita ou compreensão ou queda do rendimento escolar; Atraso do desenvolvimento ou perda das aquisições; aumento da circunferência craniana (macrocefalia); etc.

7. Diagnóstico

   • Exames
     • TC e RNM
       • Principais escolhas atualmente
     • Angiografia
       • Para tumores no cérebro e medula espinhal
     • Biópsia
       • Diagnóstico definitivo. A análise da amostra tecidual permite caracterização do grau de malignidade e benignidade, além da classificação do tipo de tumor. É guiada por RNM, com posterior análise histopatológica.. Essa análise também pode ser feita com punção lombar ou biópsia da medula. Um importante índice no estudo imunohistoquímico é a pnt Ki67 (índice de proliferação do tumor) que ajuda no prognóstico e instituição ou não de QT metronômica ou imunovigilância

8. Tratamento

   • Cirurgia
     • Visa ressecar o tumor e obter a cura, porém não em prejuízo ou aumento da morbidade, já que é fundamental reabilitar a criança e o adolescente e estimular a reinserção na sociedade. Ainda é mandatória nos tumores em geral, podendo ser estabelecido um second look nos tumores malignos, em avaliações sistemáticas durante o tratamento. Em casos de tumores infiltrativos, dificilmente consegue-se a ressecção completa da neoplasia, necessitando de quimioterapia ou radioterapia para completar o tratamento. No entanto, a redução já proporciona a melhora sintomática das crianças
   • QT
     • Papel definido. É considerada uma importante arma terapêutica e usada em esquemas inicias de tratamento, intercalada com cirurgia e radioterapia, e não só empregada em tumores de alta malignidade, mas também naqueles de baixo grau. É considerada como tratamento único para crianças menores de 3 anos, permitindo a retirada completa da radioterapia, em muitos casos ou, pelo menos, postergando seu início para mais tardiamente, quando a tolerância do tecido nervoso às radiações é maior. A maioria dos ensaios tem como objetivo avaliar as drogas que teriam melhor ação terapêutica e menor toxicidade sistêmica e que provocariam sequelas menores a longo prazo
   • RT
     • É um tratamento oncológico locorregional, realizado através das ações das radiações ionizantes. Tem como objetivo a destruição das células tumorais, com o mínimo de dano possível aos tecidos normais adjacentes. É utilizada na maioria dos tumores cerebrais da infância, em pelo menos uma fase do tratamento. Visa diminuir as chances de recidiva local dos tumores ressecados, prevenir recaídas ao longo do neuroeixo, em determinados tumores, tratar de maneira exclusiva os tumores irressecáveis e melhorar o controle local e sobrevida das crianças submetidas à ressecção cirúrgica parcial do tumor primário

9. Prognóstico

   • GRAU DE DIFERENCIAÇÃO: varia com a composição histológica (menor diferenciação - maior malignidade e risco desencadeado pela neoplasia)
   • LOCALIZAÇÃO DOS TUMORES: existência de regiões de difícil acesso cirúrgico (pior prognóstico)
   • Melhores sobrevida par tumores benignos ou de baixo grau de malignidade e as piores para TU de tronco, seguidos de glioblastomas multiformes e astrocitomas anaplásicos
   • Sequelas podem envolver a comunicação, cognição e mobilidade, afetando a inclusão no trabalho e a construção familiar, tornando os pacientes, muitas vezes, dependentes de familiares pelo resto da vida

10. Etiologia

    • Em geral tem causa desconhecida, mas fatores genéticos e ambientais podem estar associados
      • Genéticos
        • Mais importantes que os ambientais. Seu papel na etiologia é sugerido pela alta frequência de agregação familiar dos casos. As síndromes genéticas que predispõem às várias formas de tumores cerebrais têm alterações localizadas em diferentes cromossomos. Deleções em regiões cromossômicas, que são características do retinoblastoma e do neuroblastoma, também foram observadas no meduloblastoma e em gliomas
        • PRINCIPAIS SÍNDROMES HEREDITÁRIAS ASSOCIADAS COM PREDISPOSIÇÃO PARA TUMORES CEREBRAIS, GENES DE SUSCEPTIBILIDADE ENVOLVIDOS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS: Neurofibromatose tipo 1 e 2, Von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa, Li-Fraumeni, síndrome de Cowden (síndrome de hamartomas múltiplos), síndrome de Turcot, síndrome do carcinoma de célula basal nevoide (síndrome de Gorlin)
      • Ambientais
        • Exposição a altos níveis de radiação - único cientificamente comprovado

11. Classificação molecular

    • Pode ser útil para diagnóstico, orientação terapêutica e prevenção

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