EMBARAZO NORMAL

EMBARAZO NORMAL

1. Cambios fisiologicos

   • Aparato reproductor
     • Útero
       • Crecimiento por hipertrofia e hiperplasia, paredes se adelgazan conforme avanza embarazo.. Itsmo uterino se reblandece,, utero asciende emergiendo de la pelvis. Durante el embarazo el útero sufre muy pocas contracciones. Sin embargo, se han descrito dos fenómenos contráctiles durante el embarazo (antes del inicio del trabajo de parto).
         • Las contracciones de Álvarez son aquellas pequeñas y de gran frecuencia que se localizan únicamente en una pequeña área uterina. Por otra parte, las contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad y menor frecuencia (1 en 60 min), y se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a contracciones esporádicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad varía entre 5-25 mm Hg. Las últimas semanas aumentan su frecuencia, y suelen confundirse con el inicio del trabajo de parto.
     • Vagina
       • Aumenta vascularidad y produce hiperemia en piel, mucosa y musculos de perine y vulva. Coloracion violacea/cianotica, secundario a crecimiento uterino. Fondo de saco laterales rechazados y abombados por crecimiento uterino.
         • Flujo vaginal progresivo , blanco y espeso.
     • Ovarios
       • Durante el embarazo no se produce ovulación. El cuerpo lúteo es el principal productor de progesterona, y por tanto encargado de la mantención del embarazo durante las primeras 12 semanas, hasta que la placenta comienza a producir hormonas
     • Mamas
       • Aumento de la irrigación mamaria y aumento del volumen mamario, así como secreción láctea y pigmentación de la areola y el pezón. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestión mamaria, galactorrea y prurito en los pezones, síntomas que se consideran fisiológicos para el embarazo.
   • Sistema musculo esqueletico
     • Precozmente se produce hiperlordosis lumbar, hiperextensión de la musculatura paravertebral, abducción de los pies (“marcha de pato”) y separación de las ramas pubianas en la sínfisis púbica.
       • Estas modificaciones fisiológicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como síntomas característicos del embarazo. Para su alivio puede utilizarse paracetamol y medidas físicas como calor local.
   • Piel y anexos
     • En el abdomen, las estrías de distención aparecen de color rosado-violáceas, en forma perpendicular a las líneas de tensión de la piel, y luego se transforman en blancas y atróficas
     • hiperpigmentación, la cual ocurre en más del 90% de las embarazadas y suele ser en general uno de los signos más precoces y evidentes del embarazo, puede manifestarse en cualquier sitio de la piel, pero de preferencia ocurre en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y región perianal, línea parda umbilical (hiperpigmentación de la línea media abdominal), melasma (en las mejillas) y la región sobre el labio superior (“bigote”)
     • Son frecuentes además las telangectasias aracnoideas, se presentan en áreas drenadas por la vena cava superior, es decir la parte superior del tórax y cara, y habitualmente desaparecen en el post parto.
     • Es característico el eritema palmar, el cual aparece en el primer trimestre de gestación y desaparece en la primera semana post parto.
   • Sistema endocrino
     • Pancreas
       • 1er trimestre hay hiperplasia de islotes pancreaticos con aumento de screcion de insulina y aumento de consumo periferico de glucosa. 2do y 3er trimestre aumenta la resistencia periferica a insulina por el lactogeno placentario
     • Hipófisis
       • Se produce un aumento de volumen y producción de células lactótropas, encargadas de la producción de prolactina
         • Este crecimiento hipofisiario del embarazo es la base del síndrome de Sheehan, cuadro caracterizado por un hipopituitarismo post-parto producto de la necrosis por hipoperfusión hipofisaria, secundaria a shock hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto.
     • Tiroides
       • La paciente sana se mantiene eutiroidea durante el embarazo, sin embargo existe aumento de proteína transportadora de hormona tiroidea, como consecuencia, la T4 libre se mantiene en rangos normales a expensas del aumento de T3 y T4 totales
     • Suprarrenal
       • Durante el embarazo existe producción de ACTH placentaria, lo cual estimula la producción de cortisol. Paralelamente, por acción de los estrógenos existe un aumento de CBG (proteína transportadora de esteroides). Como consecuencia, el cortisol libre se mantiene en rangos normales.
   • SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO
     • Sistema cardio-circulatorio
       • Se produce un aumento de volumen circulante. Además existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyección, aumentando como consecuencia el gasto cardíaco.
       • A nivel vascular periférico, existe una disminución de la resistencia vascular periférica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia) y de la presión arterial. Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 mm Hg y 100/60 mmHg
         • Por estos cambios, la embarazada suele manifestar palpitaciones y en ocasiones lipotimia (por hipotensión ortostática).
       • El edema es un síntoma frecuente en el embarazo. Este se localiza principalmente en los miembros inferiores, aunque en ocasiones es generalizado. El edema fisiológico del embarazo se explica principalmente por razones mecánicas (dificultad al retorno venoso de extremidades inferiores), pero también por la retención hídrica, aumento de la permeabilidad vascular y disminución de la presión osmótica del plasma
         • También es frecuente la aparición de várices, principalmente en extremidades inferiores, así como en la vulva y el recto (hemorroides). La etiología es múltiple, pero se debe principalmente a aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión del útero grávido.
   • Sistema respiratorio
     • Durante el embarazo el consumo de oxígeno aumenta en aproximadamente un 20%, un tercio del aumento es necesario para el metabolismo fetal y placentario, el resto es utilizado para los procesos metabólicos aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtración, excreción y reabsorción aumentadas del riñón.
       • aumento en la frecuencia respiratoria, disminución de la resistencia de la vía aérea y una caída asociada de la pCO2. Se estima que los cambios ventilatorios ocurren en el embarazo por acción de la progesterona, la cual estimula directamente al centro respiratorio y su sensibilidad al CO2. Mediante la excreción de bicarbonato en la orina, el riñón compensa la alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pCO2
       • Cambios de tipo mecánico secundarios al crecimiento uterino y el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia la parte superior del abdomen
   • Ssitema nefrourologico
     • Ligero aumento del tamaño renal, dilatacion de la pelvis renal y ureteres, se debe a la progesterona que induce hipotonia del musculo luso ureteral, el complejo venoso ovarico del lig suspensorio del ovario aumenta de tamaño comprimiendo el irter contra el borde de la pelvis renal
       • El aumento del flujo plasmático renal determina consigo un aumento de la filtración glomerular (clearance de creatinina mayor a 120 mL/min). El aumento de la filtración glomerular hace que muchas embarazadas presenten glucosuria y proteinuria (el límite normal de proteinuria en la embarazada es 300 mg en 24 horas).
         • Miccion frecuente relacionada a la compresion vesical.. Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infección urinaria, tanto baja como alta. Este aumento de riesgo se debe a cambios fisiológicos que promueven el desarrollo de microorganismo en el tracto urinario: glucosuria, estasia por dilatación de la vía urinaria, pH alcalino por mayor secreción de bicarbonato y disminución de IgA secretora de la mucosa vesical.
   • Ssitema digestivo
     • Los niveles elevados de progesterona inducen una disminución de la motilidad del estómago, intestino delgado e intestino grueso, causando síntomas como distensión abdominal y constipación, muy habituales en el embarazo.
       • Durante el embarazo disminuye el tono del esfínter esofágico inferior (EEI), de modo que el reflujo gastroesofágico está presente en prácticamente todas las mujeres embarazadas. El síntoma principal es la pirosis
         • En algunas mujeres existe disminución en la función de la vesícula biliar, aumentando el riesgo de litiasis sintomática. La colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente estaría inhibida por la progesterona.
           • El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas.
   • Sistema hematologico
     • El volumen sanguíneo aumenta en un 60% durante el embarazo, se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxígeno y soportar el aumento de la demanda sanguínea del útero, con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia.
       • Disminución de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. El mayor aumento del volumen plasmático respecto de la masa eritrocitaria hace que se genere un estado de “anemia fisiológica”.
         • Los valores mínimos de hematocrito normal en el embarazo son: primer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL), segundo trimestre 30% (hemoglobina 10 mg/dL) y tercer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL)
           • Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I, no se alteran los factores II, V y XII, y disminuyen los factores XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, proteína C y proteína S) están reducidos
   • Cambios metabolicos
     • Metabolismo del agua El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo, este volumen se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el feto-placentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular
     • Metabolismo del agua El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo, este volumen se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el feto-placentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular
     • Metabolismo de calcio. Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando ingesta de abundantes lácteos durante el embarazo o bien indicando su suplementación.
     • Metabolismo del hierro: El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas de la gestación. Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al día, del que se absorbe sólo 1-2 mg. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación,

2. Controles prenatales

   • 1er control prenatal
     • Anamnesis de 1er control
       • Anamnesis general
         • Identificación de la mujer y su pareja: Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsión, etc.
         • Anamnesis remota personal: Antecedentes mórbidos, antecedentes quirúrgicos, fármacos, hábitos, alergias
         • Anamnesis remota familiar: Antecedentes mórbidos de carácter hereditario: cáncer de mama, ovario, colon, etc.
       • Antecedentes ginecologica
         • Menarquia, ciclos menstruales: características (periodicidad, cantidad, dismenorrea), formula obstétrica, método anticonceptiva, actividad sexual, antecedente de infecciones del aparato genital
       • Antecedentes obstetricos
         • Historial detallado de gestas, partos, abortos o cesareas previas
       • Anamnesis del embarazo actual
         • FUM, edad gestacional, fecha probable de parto, sintomas gestacional normales, sintomas patologicos, inicio de control prenatal y examenes prenatales y evaluación del bienestar fetal
     • Examen fisico
       • Signos vitales
         • Peso, IMC (en cada control prenatal), FC, FR, TA
       • Examen fisico segmentario
         • Cabezaq y cuello: piel y mucosas, pigmentación, hidratación, examen bucal (caries o encias sangrantes), adenopatias y tiroides. Torax: examen pulmonar y cardiaco. Abdomen: palpación abdominal, observación de cicatrices, estrias y presencia de linea parda. Extremidades: forma, simetria, movilidad, edema
       • Examen ginecologico
         • Mamas y pezon: volumen, consistencia, forma, presencia de nodulos y ausencia o presencia de secreción lactea. Inspección de genitales externos: caracteristicas de genitales y de flujo genital. Especuloscopia: frotis de Papanicolaou. Tacto vaginal: caracteristicas de tamaño uterino y anexos
       • Examen obtetrico
         • Palpación abdominal, maniobras de Leopold (mayores a 28 SDG), auscultación de latidos cardiacos fetales (mayores a 12 SDG), medición de altura uterina (mayores a 20 SDG) y estimación de peso fetal (mayores a 28 SDG), tecto vaginal si lo requiere
           • Examen abdominal
             • Entre la semana 12 a 20
               • Útero a nivel de la sinfisis de pubis en sem 12, es posible palparlo, se determinan los latidos cardiacos fetales
                 • Palpación: el tamaño del utero estara deacuerdo a la edad gestacional, a las 12 sem: suprapubico, 16 sem: entre pubis y ombligo, y 20 sem: umbilical
                 • Auscultación LCF: a esta edad gestacional solo es posible con el doppler obstetrico, la region donde se escuchan mas nitidos es la parte media del tronco fetal, se ubica en la zona sub umbilical.
                   • Mas adelante dependera de la situación, presentación y posición fetal.
             • Después de la semana 20
               • Útero es palpable sobre el ombligo. ya pueden realizarse la palpación abdominal, maniobras de Leopold (arriba de las 28 sem), auscultación de LCF, medir altura uterina y estimar peso fetal (arriba de las 28 sem)
           • Maniobras de Leopold
             • Palpación fetal para determinar situación, presentación, posición y actitud fetal.
               • Actitud fetal: forma en que se encuentran las diversas partes del feto (cabeza, tronco y ectremidades)
                 • Flexión activa: en feto normal, columna flexionada sobre si misma, dorso fetal convexo, cabeza flexionada barbilla toca el esternon, cadera flexionada con rodillas flexionadas o estiradas, extremidades superiores pegadas al cuerpo y codos flexionados
               • Situación fetal: relación que existe entre el eje longitudinal del feto con el de la madre
                 • Longitudinal, transversa u oblicua.
                   • Normalmente es longitudinal. Con frecuencia si es transversa u oblicua se observan antes de la sem 34
               • Presentación fetal: parte del feto que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna
                 • Situación longitudinal: polo cefalico o podalico. Situación transversa: hombro o tronco
               • Posición fetal: relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre
             • 1er Maniobra: identifica el polo fetal que ocupa el fondo uterino y determina situación y presentación fetal
               • Desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la madre, con palma y borde cubital de la mano, dedos apuntando a la cara de la madre
                 • Polo cefalico: duro, pequeño y pelotea = Presentacion podalica. Polo podalico: ancho, blando y no pelotea = Presentación cefalica
                 • Si no se palpa nada, se piensa que esta transverso
             • 2da Maniobra
               • Identifica posición fetal
                 • Desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la madre, manos del examinador se deslizan desde el fondo uterino hacia abajo lateralmente, a la derecha e izquierda del utero. Se identifica el dorso como liso y convexo y del lado opuesto se iidentifican nodulos pequeños que son las extremidades
                   • Mas fisiologico es que el dorso este a la izquierda
             • 3er maniobra
               • Identifica el grado de encajamiento, cuan metida esta el polo fetal en la pelvis
                 • Desde el lado derecho y mirando a la cabeza de la madre, mano derecho en sinfisis pubica percibiendo el polo fetal
                   • Tres variadades: Flotante, polo fetal se mueve libremente, cefalica hay peloteo. Fijo: polo fetal esta insinuado en la pelvis, palpable, no es posible verificar peloteo en cefalico. Encajada: polo fetal esta completamente metido en la pelvis, se palpa con dificultad.
                     • Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas.
             • 4ta maniobra
               • Determina actitud fetal
                 • Desde lado derecho y mirando los pies de la madre. Se identifica la flexion del polo cefalico ubicado en la pelvis materna, se desliza una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis.
                   • Util en las presentaciones cefalicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal. Desflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: se la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la nuca.
           • Altura uterina
             • Medición en cm del crecimiento uterino, distancia entre sinfisis pubica al fondo uterino. Es un reflejo de las crecmiento fetal y se correlaciona con la edad gestacional
               • Se mide apartir de la semana 20 en cada control prenatal
               • AU debajo de percentil 10, se sospecha de restricción de crecimiento fetal y se hace ecografia.
                 • Otras causas: oligoamnios, feto en tranversa, mal calculo de EG o mala medicion
                   • Si la AU es menor que EG – 4 cm (Ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponderá probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional.
               • Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse que se trata de un feto grande para la edad gestacional, lo que se corroborará mediante la ecografía
                 • Otras causas de AU mayor a la esperada son: embarazo múltiple, polihidroamnios, obesidad materna, mal cálculo de la edad gestacional o mala técnica de medición de la AU.
           • Auscultación de latidos cardiacos fetales
             • Focos de auscultación maxima: antes de la sem 20 en la linea media, infraumbilical, entre la sem 20 a 28 sobre el ombligo en situación paramedia y despues de las 28 sem se identificara por las maniobras de Leopold, se encontrara donde este el hombro del feto, en presentacion cefalica esta bajo el ombligo situacion paramedia y derecha o izquierda segun dorso fetal
               • Doppler obstetrico: se coloca gel en transductor, se apoya en abdomen, enciende aparato y ajusta volumen, se mueve para encontrar los ruidos
               • Estetoscopio de Pnard: parte ancha en el foco de auscultación, solo se sujeta el estetoscopio. Rango normal es 110 a 160 lpm
           • Tacto vaginal obstetrico
             • Permite determinar datos del cuello uterino, polo fetal y pelvis materna.
               • Px en litotomia y se introduce dedo medio e indice, con guantes y libricante. El tacto vaginal obstétrico no se efectúa de modo rutinario durante el control prenatal. Sin embargo, existen situaciones en que es necesario efectuarlo
                 • Contracciones uterinas frecuentes, independiente de la edad gestacional.; sangrado vaginal, habiendo descartado una placenta previa.,; embarazo de término, para estimar si existe o no cercanía al parto.
               • Evaluacion de cuello uterino
                 • Longitud: Porcion vaginal del cuello mide 2cm. Al medir 2cm se dice que esta "largo". si mide 1cm se dice que hay borramiento del 50%. (Borramiento = acortamiento)
                 • Dilatación: dilatación del orificio cervical interno. Si no hay dilatacion se dice que esta cerrado. La dilatacion maxima es de 10cm
                 • Consistencia: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino. La consistencia del cuello antes del inicio del trabajo de parto es “duro”. Durante el trabajo de parto su consistencia es “blando”
                 • Posición: normalmente el cuello uterino está inclinado hacia atrás en ese caso diremos que es “posterior”. Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar “centrado”
               • Evaluación del polo feta
                 • Grado de descenso: nivel del punto más prominente de la presentación, en relación al nivel de las espinas ciáticas (o isquiáticas)
                 • Variedad de posición: relación del punto de reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna. el punto de reparo es el occipucio (vértice). La variedad de posición se expresa en 8 variedades, según sea la posición del occipucio respecto a la pelvis materna.
                   • Se expresa como: “occípito ilíaca” (OI) + orientación de la pelvis materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P).
                 • Grado de flexión de la cabeza fetal: según sea el grado de flexión de la cabeza fetal, es posible palpar los reparos anatómicos de la cabeza fetal. Si la cabeza está bien flectada, el occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado, y el bregma es difícil de palpar.

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