CLIMATÉRIO

CLIMATÉRIO

1. corresponde ao período de vida em que a mulher sofre grandes modificações, incluindo a falta de ovulação e o déficit na síntese de hormônios ovarianos

   • representa a transição do período reprodutivo (menacme) ao não-reprodutivo (senectude)
     • varia, em geral, entre 40 e 65 anos de idade
       • a menopausa (data da última menstruação) constitui apenas um marco dentro do climatério -> é reconhecida passados 12 meses de amenorreia
         • o termo perimenopausa se refere ao período desde o início das modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas anteriores à menopausa, até o diagnóstico desta
           • entretanto, está caindo em desuso, sendo o termo transição menopausal o mais apropriado
             • essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para o início do processo é 47 anos

2. epidemiologia

   • a menopausa geralmente incide aos 50 anos, é precoce quando se instala antes dos 40 anos, e tardia após os 52 para alguns e 55 anos para outros
     • mulheres com menor idade à menopausa apresentam maior taxa de mortalidade por causas gerais e por algumas causas específicas como doenças cardiovasculares
       • aquelas com menopausa em idade mais tardia apresentam maior taxa de mortalidade por neoplasias malignas ginecológicas hormônio-dependentes
         • influências ambientais, genéticas e cirúrgicas podem acelerar o envelhecimento ovariano
           • o tabagismo antecipa a idade da menopausa em aproximadamente dois anos
             • quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas e histerectomia também podem antecipar a menopausa
               • existem evidências de que mulheres vegetarianas e subnutridas também podem apresentar a menopausa antes da população em geral.
                 • a idade de ocorrência da menopausa parece ter alguma relação com a idade da menopausa materna (genética), podendo ocorrer mais cedo (1,4 ano antes) entre as mulheres que apresentam ciclos mais curtos do que 26 dias na menacme
                   • A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte entre as mulheres no período pós-menopáusico

3. fisiologia

   • por ocasião do nascimento, os ovários contêm, aproximadamente, dois milhões de folículos e, na puberdade, em torno de 300.000 a 400.000
     • para cada unidade folicular que atinge plena maturidade, mil folículos sofrem atresia
       • calcula-se que apenas 400 folículos tornam-se maduros (dominantes), e, portanto, cerca de 400.000 perdem-se durante a menacme, chegando à transição menopausal com menos de 10.000 folículos
         • o ovário é composto de três compartimentos: teca-folicular, lúteo e estromal
           • em cada um, a esteroidogênese é diferente -> nos compartimentos teca-folicular e luteal, prevalece a síntese estrogênica e estroprogesterônica, e, no estromal, a de andrógenos
             • com o avançar da idade, portanto, os compartimentos teca-folicular e lúteo vão se exaurindo, restando funcionalmente ativo apenas o estroma, o qual produz quase que exclusivamente andrógenos
               • os ciclos menstruais começam a se tornar cada vez mais irregulares. Podem ser mais curtos ou mais longos, hipo ou hipermenorréicos
                 • as ovulações são cada vez menos freqüentes; quando ocorrem são imperfeitas, e os ciclos caracterizam-se por insuficiência do corpo lúteo, a qual é acompanhada, mais amiúde, de síndrome da tensão pré-menstrual
   • há diminuição do nível estrogênico, com encurtamento das fases folicular e lútea, além da queda do pico de estradiol
     • a menor população de folículos e a maior atresia destes fazem diminuir a síntese de inibina ovariana
       • a inibina exerce uma importante influência no feedback negativo sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise
         • o aumento do FSH é atribuído à redução da secreção ovariana de inibina, e não à redução na produção de estradiol
           • com a progressão da atresia folicular, os índices de FSH continuam a se elevar e as taxas de estrógeno decaem ainda mais
             • os valores de hormônio luteinizante (LH) podem estar normais ou discretamente elevados na transição menopausal.

4. manifestações clínicas

   • sobressaem os sintomas vasomotores: fogachos
     • a maior parte das mulheres sente uma onda de calor repentina que se estende por todo o corpo, em particular na parte superior e na face; é acompanhado de sudorese
       • um episódio de fogacho dura entre 1 e 5 minutos, e a temperatura da pele aumenta em razão de vasodilatação periférica
         • se caracterizam por aumento na pressão arterial sistólica tanto na vigília quanto durante o sono; a FC aumenta entre 7 a 17 bpm
           • também podem ser acompanhados de palpitações, ansiedade, irritabilidade e pânico
             • a mulher pode ter calafrios com a perda de calor por sudorese
               • a temperatura da pele retorna gradativamente ao nível normal no prazo de 30 minutos ou mais
                 • ainda se discute a sua real origem, acredita-se que eles sejam decorrentes da ação de catecolaminas no centro termorregulador do hipotálamo
               • são mais comuns a noite;
         • é particularmente acentuada nos dedos das mãos e dos pés, onde a temperatura da pele aumenta entre 10 e 15o C
   • a irregularidade menstrual também é comum, como encurtamento dos ciclos, atrasos menstruais, menorragias ou hipermenorreias
     • o sangramento uterino anormal reflete a existência de ciclos anovulatórios
       • aproximadamente 90% das mulheres experimentam 4 a 8 anos de alterações nos ciclos menstruais antes da menopausa
         • lesões orgânicas (pólipos, leiomiomas, hiperplasia ou adenocarcinoma de endométrio) devem ser descartadas
           • os distúrbios do sono aumentam quando as mulheres passam pelo climatério e consistem em insônia, pouca eficácia do sono, dificuldade de manter o sono e irregularidades respiratórias
             • podem resultar em fadiga, irritabilidade, sintomas depressivos, disfunção cognitiva e alterações no funcionamento diário
               • atrofia urogenital: resulta em ressecamento vaginal, dispareunia, vaginites, urgência urinária, disúria, uretrites atróficas e agravamento de incontinência urinária
                 • a ausência do estrogênio, que estimulava a maturação do epitélio vaginal, faz com que haja pouca ou nenhuma produção de céls superficiais ricas em glicogênio
                   • o glicogênio alimenta os lactobacilos; bactérias saudáveis da vagina que mantêm o pH vaginal baixo evitando assim infecções vaginais e do trato urinário -> a falta de lactobacilos saudáveis faz com que o pH aumente, tornando a bexiga e a vagina propensas a infecções
                     • a parede vaginal fica menos elástica, mais fina e de coloração pálida. A superfície vaginal pode se tornar friável, com petéquias, e um sangramento pode ocorrer secundariamente a pequeno trauma, o que contribui ainda mais para a dispareunia
                       • diminuição da libido, disfunção sexual, sintomas depressivos, estresse emocional

5. avaliação

   • principalmente anamnese + ex. físico
     • exame citopatológico do colo uterino, mamografia
       • avaliação do endométrio: métodos não invasivos (ultrassonografia e teste da progesterona) e invasivos (citologia endometrial, biópsia aspirativa, curetagem uterina, histeroscopia)
         • teste de progesterona consiste no uso de um progestágeno VO por 7 dias, e na observação da ocorrência de sangramento vaginal posteriormente -> se houver sangramento, teste positivo -> presença de, pelo menos, um endométrio proliferativo na cavidade uterina e indicando a necessidade de se associar outro método de avaliação endometrial
           • usg: Vários estudos mostraram que o endométrio normal de uma mulher pós-menopáusica (sem terapia hormonal e sem sangramento vaginal) pode medir até 5 mm, e que endométrios mais espessos devem ser investigados
   • dosagem de gonadotrofinas: FSH > 20
     • dosagem de estrogênio: pode estar baixo ou elevado dependendo da fase da transição; são usados para avaliar a resposta das mulheres ao tratamento hormonal
       • avaliar risco de fraturas osteoporóticas
         • identificar as mulheres perimenopáusicas com maior risco de osteoporose, e a forma mais eficiente para tal continua sendo a medida da massa óssea
           • a avaliação densitométrica: > Em todas as mulheres com 65 anos ou mais e nas que tenham doenças que causem perdas ósseas. > Nas mulheres na menopausa ou em transição, com 50 anos ou mais, que tiverem pelo menos um dos seguintes problemas:
             • a. uma fratura após a menopausa ou após os 50 anos (exceto as de crânio, face, tornozelo ou dedos);
               • b. magreza ou IMC < = 21 kg/m2
             • c. pais com história de fratura de quadril;
               • d. artrite reumatoide;
                 • e. fumantes atuais;
                   • f. ingestão de álcool excessiva (> = 3 doses/ dia).
             • densitometria óssea: lombar e cabeça do fêmur; T-scores

6. terapia

   • medidas de ordem geral, orientação dietética, orientar exercício físico, apoio psicológico e tratamento medicamentoso (hormonal ou não-hormonal)
     • não-hormonal
       • pode resultar em melhora dos sintomas vasomotores que sejam de leves a moderados, porém não corrige os distúrbios menstruais
         • indicações: pacientes com contra-indicação à terapêutica hormonal, mulheres sintomáticas em que a resposta à terapia hormonal é insatisfatória, vigência de efeitos colaterais à terapia hormonal (TH) e pacientes que não aceitam a TH
           • agentes antidopaminérgicos, antidepressivos, hipno-sedativos, vasoativos e os que atuam no eixo hipotalâmico-hipofisário
             • hormonal
               • deve ser individualizada às necessidades da paciente
                 • contraindicações absolutas: > Câncer de mama ou endométrio prévio. > Sangramento genital de origem desconhecida. > Antecedentes de doença tromboembólica. > Doença hepática grave em atividade.
                   • A indicação primária da TH é o tratamento dos sintomas climatéricos
                     • cada mulher deve ser orientada sobre os dados disponíveis de riscos e benefícios da TH, para que ela participe da decisão informada, individualizada e apropriada de iniciar ou de manter a terapia
                     • pode provocar o surgimento ou agravar uma hipertensão arterial sistêmica (HAS) preexistente; oral aumenta o risco de eventos tromboembólicos venosos;
               • pré-menopáusico
                 • paciente somente com queixas menstruais (sem sint. vasomotores): após avaliação do endométrio, iniciar progestágeno de segunda fase
                   • irregularidades menstruais + fogachos: complementar com estrogênio
                     • pós-menopáusico
                       • estrogênio e progestágeno associados (proteção endometrial)
                         • o uso exclusivo do estrogênio somente às mulheres histerectomizadas
               • é preferível utilizar o estrogênio natural via parenteral na paciente hipertensa ou com risco de fenômenos trombóticos.
                 • a via oral é preferencial para mulheres com hipercolesterolemia. A via vaginal é indicada para pacientes com queixas exclusivamente urogenitais, sem outros sintomas