Trombose

Trombose

1. Definição

   • Solidificação dos constituintes normais do sangue, dentro do sistema cardiovascular. Trombo é a massa sólida formada a partir do processo da trombose. Deve ser diferenciado da coagulação extravascular (hemostasia) e da coagulação post mortem. A tríade de Virchow de estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão do endotélio leva ao recrutamento de plaquetas ativadas, as quais liberam micropartículas. Essas micropartículas contêm mediadores pró inflamatórios que se ligam a neutrófilos, estimulando-os a liberar seu material nuclear e formar redes extracelulares denominadas armadilhas extracelulares de neutrófilos. Essas redes pró-trombóticas contêm histonas que estimulam a agregação plaquetária e promovem a síntese de trombina dependente

2. principais tipos

   • Trombos vermelhos, ou "de coagulação", ou ainda "de estase": ricos em hemácias, mais freqüentes em veias (Flebotrombose); Trombos brancos ou "de conglutinação": constituídos basicamente de plaquetas e fibrina, estão geralmente associados às alterações endoteliais, sendo mais freqüentes em artérias. Trombos hialinos: constituídos principalmente de fibrina, estão geralmente associados à alterações na composição sangüínea, sendo mais freqüentes em capilares. Trombos mistos: são os mais comuns. Formados por estratificações fibrinosas (brancas), alternadas com partes cruóricas (vermelhas). São alongados e apresentam 3 partes: Cabeça: trombo branco, pequeno, fixado no endotélio; Colo: porção estreita intermediária, na qual se configuram as "linhas de Zahn" resultantes da alternância de zonas brancacentas e avermelhadas; Cauda: trombo vermelho.

3. tromboembolismo pulmonar

   • fisiopatologia
     • O tromboembolismo pulmonar é uma desordem potencialmente fatal, sendo a mais grave consequência da trombose venosa profunda. A maioria desses êmbolos é originada no siste O impacto clínico da EP depende da extensão da redução no fluxo sanguíneo pulmonar, do período de tempo em que a obstrução vascular ocorre e da ausência ou presença de uma doença cardiopulmonar subjacente. A estimulação de receptores irritantes nos pulmões provavelmente é responsável pelo aumento na frequência respiratória. A obstrução das artérias pulmonares contribui com a hipoxemia e o aumento do gradiente dma venoso profundo dos membros inferiores, mas também podem ser de veias pélvicas, renais, membros superiores e coração direito. Depois de surgirem, esses êmbolos podem romper-se e obstruir, dependendo de seu tamanho, na artéria pulmonar ou em ramos lobares, levando a um comprometimento hemodinâmico como hipoxemia, aumento do espaço morto e do trabalho ventilatório, redução do débito cardíaco e pneumoconstrição.
   • diagnóstico
   • fatores de risco/etiologia
     • As situações que propiciam a trombos compõem a Tríade de Virchow: Estase, hipercoagulabilidade e lesão endotelial. • Fatores de risco hereditários: Mutação do fator V de Leiden, mutação do gene de protrombina, deficiência da proteína C ou S, deficiência de antitrombina, disfibrinogenemia, deficiência de Plasminogênio. • Fatores de risco adquiridos: Uso de CVC, tabagismo, idade ˃75 anos, trauma, AVC, obesidade, SAAF, DII, gestação, puerpério, IC, imobilização, hemoglobinúria paroxística noturna. doenças mieloproliferativas, TVP prévio, síndrome nefrótica, malignidade, infecção, uso de ACO ou terapia hormonal.EP e TVP são parte do espectro do TEV e compartilham os mesmos fatores genéticos e de risco adquiridos, que determinam o risco intrínseco de TEV para cada indivíduo
   • quadro clínico
     • O principal sintoma do TEP é DISPNEIA e o principal sinal é a TAQUIPNEIA. Os pacientes com EP frequentemente apresentam histórico de dispneia, que pode ter início repentino e tende a progredir em gravidade com o passar do tempo. A dispneia pode ser associada a uma dor torácica pleurítica, tosse e hemoptise, particularmente nos pacientes com infarto pulmonar. A maioria dos pacientes com EP tem taquipneia e taquicardia associadas à hipoxemia, mas esses achados também podem ocorrer em distúrbios como insuficiência cardíaca, pneumonia ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Outros sintomas inespecíficos incluem palpitação, ansiedade e tontura. Os pacientes com EP grave aguda muitas vezes se queixam de dispneia em repouso ou com esforço mínimo e podem apresentar síncope por causa da hipoxemia e do débito cardíaco baixo. As veias jugulares podem ficar distendidas se a insuficiência cardíaca direita se desenvolver.
   • Diagnóstico diferencial
     • o diagnóstico diferencial inclui distúrbios pulmonares como pneumonia, exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma; pleurite secundária à doença do tecido conjuntivo; distúrbios cardíacos como insuficiência, síndrome coronariana aguda, pericardite; e distúrbios musculoesqueléticos como fratura da costela.
   • tratamento
     • A terapia de anticoagulação é a base do tratamento da EP e deve ser iniciada imediatamente, mesmo enquanto os pacientes com suspeita de EP aguardam os resultados dos testes de confirmação. O tratamento começa com um anticoagulante parenteral de rápida ação (p. ex., heparina, heparina de baixo peso molecular [HBPM]), fondaparinux ou outro inibidor oral direto do fator Xa ativado (p. ex., rivaroxabana 15 mg duas vezes por dia). Pacientes com EP grave devem ser tratados com heparina. Após o tratamento inicial com um anticoagulante parenteral, os pacientes com EP necessitam de terapia em longo prazo com antagonista da vitamina K, como a varfarina ou com inibidor oral do fator Xa de modo a prevenir a recorrência de TEV. A terapia com o anticoagulante parenteral deve ser continuada no mínimo por 5 dias e interrompida apenas quando a INR estiver dentro do intervalo terapêutico de 2 a 3, que é o intervalo-alvo para a terapia de longo prazo, durante pelo menos 24 horas.
   • definição
     • A embolia pulmonar (EP) é consequência da formação de trombos em uma veia profunda do corpo, mais frequentemente nos membros inferiores. resulta da oclusão da circulação arterial pulmonar por um ou mais êmbolos.✓ TEP massivo com trombose afetando pelo menos metade da vasculatura pulmonar: costuma incluir dispneia, síncope, hipotensão e cianose. ✓ TEP submassivo: inclui disfunção do VD (ventrículo direito) com PA sistêmica normal. ✓ TEP de baixo risco: inclui função de VD e PA sistêmica normais e tem prognóstico excelente.
   • prevenção
     • Meias compressivas, filtro de veia cava, deambulação, remocção precoce de trombos, elevar os membros. Não se recomenda a inserção de FVC inferior como tratamento de rotina de TEV. Os FVC reduzem a ocorrência de EP, mas não são mais efetivos em reduzir a mortalidade e aumentam o risco de recorrência de TVP a longo prazo (entre dois e oito anos), se comparados a não utilização ou com terapia anticoagulante. A decisão para a utilização de FVC necessita ser feita baseada na situação clínica de cada paciente.
   • epidemiologia
     • Estudos acreditam que o TEP cause cerca de 100.000 mortes por ano no Brasil, A tromboembolia pulmonar (TEP) aguda é uma das principais causas de emergência cardiovascular e, em cerca de 25% dos casos, a manifestação clínica inicial é a morte súbita. Aproximadamente 51% dos trombos venosos profundos embolizam para a vasculatura pulmonar, resultando em uma EP. A incidência de TEP aumenta com a idade, principalmente nas mulheres, alcançando uma taxa de > 500 ca¬sos por 100.000 mulheres acima dos 75 anos

4. Trombose venosa

   • defnição
     • A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros casos inferiores – em 80 a 95% dos casos.
   • epidemio
     • incidência anual de TEV é de 1 a 2 casos para cada 1.000 indivíduos. aumenta com a idade e é maior entre negros e brancos quando comparada com outras etnias. A TEV, englobando TVP de membros inferiores e EP, é uma condição frequente na população geral, com incidência anual de 1 a 2 casos para cada mil indivíduos. • A TEV é considerada um problema de saúde pública em função de sua morbidade e mortalidade. • O impacto da TEV na saúde pública decorre também de suas complicações tardias, como síndrome pós- trombótica e hipertensão pulmonar crônica tromboembólica. • A recorrência é outra complicação, cuja incidência pode chegar a 25% dos casos nos primeiros 5 anos após 1° evento de TEV
   • fatores de risco
     • ADQUIRIDOS: Idade, obesidade, câncer, colagenose, doença inflamatório intestinal, neoplasias mieloproliferativas, HPN - hemoglobina paroxística noturna, SN - síndrome nefrótica, síndrome antifosfolipídica. • GENÉTICOS: Deficiência de antitrombina, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, fator V Leiden, protrombina G20210A. • TRANSITÓRIOS: Cirurgia, imobilização, trauma, gestação/puerpério, uso de contraceptivo oral e terapia de reposição hormonal. • MISTOS/INCERTOS: Elevação de FVIII, FIX, FXI; elevação de fibrinogênio; elevação de TAFI - inibidor da fibrinólise ativado pela trombina; redução de TFPI - inibidor da via do fator tecidual; hiper/homocisteinemia.
   • etiologia
     • Os principais fatores diretamente ligados à formação dos trombos são: estase sanguínea, lesão endotelial e estados de hipercoagulabilidade. Portanto, idade avançada, câncer, procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, constituem-se como fatores de risco para o TEV. A sua incidência aumenta proporcionalmente com a idade, sugerindo que esta seja o fator de risco mais determinante para um primeiro evento de trombose
   • fisiopatologia
     • A fisiopatologia da doença está relacionada a três fatores (Tríade de Virchow): estase venosa (fluxo sanguíneo lento), estados de hipercoagulabilidade e lesão endotelial. De maneira geral, esses fatores levam ao recrutamento de plaquetas ativadas, as quais liberam mediadores pró-inflamatórios, desencadeando cascata de reações que resultam em agregação plaquetária e síntese de trombina dependente de plaquetas. Trombos venosos se formam em ambiente de estase, baixa tensão de oxigênio e aumento da expressão de genes pró-inflamatórios. A TVP decorre da desordem dos mecanismos que presidem o equilíbrio entre fatores estimulantes e inibidores da coagulação. São estimulantes as alterações endoteliais, estase e diluição hemática. São inibidores a integridade do endotélio, antitrombina III, heparina e fibrinólise. A TVP nos membros inferiores é dividida, simplificadamente, segundo sua localização: Proximal - quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea. Distal - quando acomete as veias
   • Diagnóstico clínico
     • baseado no quadro clínico, quando presente, pode consistir de: dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação.O sinal de Homans (dor a dorsiflexão do pé) pode estar presente. Cianose Cutânea pode ser observada, podendo aparecer o quadro de phlegmasia cerulea dolens, caracterizada por cianose, petéquias, diminuição dos pulsos e Síndrome Compartimental
   • diagnóstico laboratorial
     • D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um marcador específico de TVP. Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP. A ultrassonografia venosa sob compressão com ou sem imagem Doppler é o teste não invasivo mais amplamente usado para suspeita de TVP devido à sua acurácia na detecção de trombo comprometendo as veias poplíteas ou mais proximais. A venografia contrastada ascendente ainda é o “padrão-ouro” para o diagnóstico, mas em consequência de seu custo, desconforto para o paciente e potencial de efeitos adversos, atualmente só é indicada em pacientes sintomáticos quando persiste incerteza diagnóstica após exame não invasivo ou em caso de indisponibilidade destes. Embora a VRM seja precisa para diagnosticar e excluir a TVP, o exame é caro e ainda não está disponível na maioria dos centros fora dos Estados Unidos.
     • De imagem: A venografia contrastada ascendente ainda é o “padrão-ouro” para o diagnóstico, mas em consequência de seu custo, desconforto para o paciente e potencial de efeitos adversos, atualmente só é indicada em pacientes sintomáticos quando persiste incerteza diagnóstica após exame não invasivo ou em caso de indisponibilidade destes. Um defeito de enchimento intraluminal constante é diagnóstico de trombose aguda, e a TVP pode ser excluída em pacientes que têm um venograma normal adequadament
     • de imagem: A ultrassonografia venosa sob compressão com ou sem imagem Doppler é o teste não invasivo mais amplamente usado para suspeita de TVP devido à sua acurácia na detecção de trombo comprometendo as veias poplíteas ou mais proximais.
   • diagnostico diferencial
   • tratamento
     • A ultrassonografia venosa sob compressão com ou sem imagem Doppler é o teste não invasivo mais amplamente usado para suspeita de TVP devido à sua acurácia na detecção de trombo comprometendo as veias poplíteas ou mais proximais. OBS: Recomenda-se a duração do tratamento inicial (HNF, HBPM ou fondaparinux) por pelo menos cinco dias, associado aos antagonistas da vitamina K (AVK) desde o primeiro dia de tratamento, até que a relação de normatização internacional (RNI) esteja no nível terapêutico, entre 2 e 3, por dois dias consecutivos. Na fase aguda, o tratamento é realizado com heparina ou fondaparinux, com introdução da anticoagulação oral (drogas antagonistas da vitamina K) já no primeiro dia de tratamento na maioria dos casos
   • prevenção
     • Meias compressivas, filtro de veia cava, deambulação, remocção precoce de trombos, elevar os membros. Não se recomenda a inserção de FVC inferior como tratamento de rotina de TEV. Os FVC reduzem a ocorrência de EP, mas não são mais efetivos em reduzir a mortalidade e aumentam o risco de recorrência de TVP a longo prazo (entre dois e oito anos), se comparados a não utilização ou com terapia anticoagulante. A decisão para a utilização de FVC necessita ser feita baseada na situação clínica de cada paciente.

5. DOENÇA “anticorpos antifosfolipídeos (aPL)

   • definição
     • A síndrome antifosfolípide é uma trombofilia adquirida caracterizada laboratorialmente pela presença de anticorpos antifosfolípides como o anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina e anti-beta 2 glicoproteína I.
   • epidemiologia
     • Prevalência progressivamente aumentada na coexistência de doenças crônicas. • Podem ser prevalentes em 12 a 30% dos portadores de lúpus eritematoso sistêmico (LES) • A incidência de SAF é estimada em cerca de 5 casos a cada 100 mil indivíduos ao ano. • Anticorpos anti-FL ocorrem em 1 a 5% da população geral. • Sua prevalência aumenta com a idade; entretanto, é questionável o fato de esses anticorpos serem capazes de induzir eventos trombóticos em idosos. • Um terço dos pacientes com LES e outras doenças autoimunes têm esses anticorpos e, desse total, apenas 5 a 10% desenvolvem SAF. • A prevalência de anticorpos antifosfolipídeos em associação com o lúpus eritematoso sistêmico (LES) foi demonstrada ser de 30% a 40% e de 6% com artrite reumatoide • Relatou-se a presença de anticorpos antifosfolipídeos em até 14% dos pacientes com trombose e em 20% das pacientes com perdas gestacionais recorrentes • Foram observadas razões de 5:1 a 2:1 entre os sexos feminino e masculino • A maioria (98%)
   • fatores de risco
     • Dislipidemias, HAS, tabagismo, obesidade • aCL IgG/IgM; a beta-2-glicoproteína-1IgG/IgM; aPS/PT IgG/IgM • Anticoncepcionais e estrogênios • Diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e colagenoses • Secundário a neoplasias (linfoma, leucemias) • Uso de alguns medicamentos (clorpromazina, hidralazina, fenitoína, procainamida, cocaína) • Algumas doenças infecciosas (virais e bacterianas)
   • fisiopatologia
     • AAFs podem ligar-se com fosfolípides de membrana das plaquetas, resultando em aumento de sua adesão e agregação. O evento desencadeador para a indução de anticorpos contra proteínas ligadoras de FL parece ser as infecções, o estresse oxidativo e os estresses físicos relevantes (p. ex., cirurgia ou traumatismo). Todos esses fatores parecem induzir apoptose aumentada de células endoteliais vasculares e subsequente exposição de FLs. Estes últimos, ligados a proteínas séricas, como a β2GPI ou a protrombina, levam à formação de neoantígeno, que, por sua vez, deflagra a indução de anti-FLs. A ligação de anti-FLs às células endoteliais rompidas leva à iniciação de coagulação intravascular e à formação de trombo. A ativação do complemento também foi proposta como mecanismo de lesão fetal associada à SAF.
   • quadro clínico
     • Em geral, os sinais e sintomas da síndrome variam desde manchas esparsas na pele que aumentam no frio (livedo), tromboflebite (inflamação de uma ou mais veias causada por um coágulo sanguíneo), insuficiência cardíaca, microtrombose disseminada (trombos de vasos de pequeno calibre por todo o organismo) até embolia pulmonar maciça e outras formas de doença. • Trombose que apresenta dor, edema e empastamento muscular (87% dos casos). • • Dor no trajeto venoso, dilatação venosa superficial, cianose e calor local. • Trombocitopenia (sangramentos gengivais ou pelo nariz, manchas avermelhadas ou roxas sob a pele, cefaléia) • Perda fetal recorrente • As tromboses podem acometer qualquer leito vascular (arterial ou venoso) de qualquer calibre.
     • Possui 3 apresentações clinicas 1. Primária ou idiopática: É aquela em que os anticorpos contra os fosfolipídios de membrana surgem sem nenhuma doença subjacente. 2. Secundária: Ocorre em associação com uma doença previamente existente, sendo comuns as associações com Lúpus Eritematoso Sistêmico (50% dos casos) e outras colagenoses, nas quais o anticoagulante ou inibidor lúpico (IL) também é comumente presente, mas também pode ser secundária a uma neoplasia, uso de alguns medicamentos e doenças infecciosas. 3. Catastrófica: Forma mais grave e rara em que há o desenvolvimento de manifestações clínicas agudas caracterizadas pela oclusão vascular em múltiplos órgãos e sistemas, como púrpura trombótica trombocitopênica
     • O livedo reticular consiste em um padrão vascular reticular motea­do, observado com uma tonalidade púrpura e rendilhada na pele. É provavelmente causado pelo edema das vênulas decorrente da obstrução de capilares por trombos. plaquetopenia, enxaqueca, acidente vascular cerebral isquemico ou ataque isquemico transitorio
   • diagnóstico
     • clínicos: Os critérios clínicos incluem: (1) trombose vascular, definida como um ou mais episódios clínicos de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer tecido ou órgão; e (2) morbidade gestacional, definida como (a) uma ou mais mortes inexplicadas de feto morfologicamente normal com 10 semanas ou mais de gestação; (b) um ou mais partos prematuros de recém-nascido morfologicamente normal antes de 34 semanas de gestação devido a eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária; ou (c) três ou mais abortos espontâneos consecutivos e inexplicados antes de 10 semanas de gestação. laboratoriais: Os critérios laboratoriais incluem: (1) AL, (2) anticorpo anticardiolipina (aCL) e/ou (3) anticorpos anti-β2GPI, com títulos intermediários ou elevados em duas ocasiões, com intervalo de 12 semanas.
   • diagnostico diferencial
     • síndrome de sneddon e trombofilia hereditária, além disso Infecções como sífilis, HIV-1, doença de Lyme, malária entre outras
   • tratamento
     • Depois do primeiro evento trombótico, os pacientes com SAF deverão fazer uso vitalício da varfarina, seja isolada ou associada a 80 mg de ácido acetilsalicílico diariamente, com o objetivo de alcançar uma razão normalizada internacional (INR, de international normalized ratio) de 2,5 a 3,5. A morbidade gestacional é evitada administrando-se uma combinação de heparina de baixo peso molecular com ácido acetilsalicílico (80 mg/dia). Um curso de imunoglobulina intravenosa (IgIV), 400 mg/kg ao dia por 5 dias, também pode evitar a ocorrência de aborto, ao passo que os glicocorticoides são ineficazes. Na ausência de qualquer evento clínico, os pacientes com aFL que são simultaneamente positivos para aCL, anti-β2GPI e AL ou têm LES correm risco de desenvolver eventos trombóticos, que podem ser prevenidos com a ingesta diária de 80 mg de ácido acetilsalicílico e 200 mg de hidroxicloroquina ao dia.
       • prevenção
         • Não farmacológico e prevenção: É recomendável a interrupção do tabagismo, do uso de estrógenos como contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal, além, é claro, do controle de outros fatores de risco cardiovascular como diabetes, obesidade, hiperlipidemia e hipertensão arterial. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios que engravidam pela primeira vez e nunca apresentaram um evento tromboembólico ("assintomáticas"), não requerem tratamento específico, ainda que alguns autores recomendem AAS em baixas doses nesses casos... Se houver história de apenas um episódio de perda gestacional com < 10 semanas, o tratamento também não é necessário, mas, novamente, muitos autores recomendam AAS em baixas doses.
           • Agora, se houver história isolada de uma ou mais perdas fetais (> 10 semanas), ou três ou mais perdas embriônicas (< 10 semanas), o seguinte esquema profilático deverá ser empregado: AAS em baixas doses e heparina

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