Técnicas de inducción del cierre del foramen en órganos dentales permanentes (apicogénesis y apicoformación).

Técnicas de inducción del cierre del foramen en órganos dentales permanentes (apicogénesis y apicoformación).

1. Apicogenesis

   • Es un conjunto de terapéuticas endodóncicas cuya finalidad es mantener la vitalidad pulpar en un diente permanente, de forma indefinida o temporal, para que la raíz pueda completar su formación y desarrollar un ápice con una constricción en el conducto, en la proximidad de la unión de la dentina con el cemento
     • Estará indicada siempre que el diente no tenga que ser restaurado con un perno en el interior del conducto radicular.
       • Existen tres clases de terapéuticas que pueden englobarse en el término apicogénesis: protección pulpar directa, biopulpectomía parcial o pulpotomía superficial, y biopulpectomía parcial o pulpotomía cervical o coronal.
         • Técnica
           • 2. Biopulpectomía parcial o pulpotomía superficial
             • Consiste en la extirpación de una capa superficial mínima en una pulpa expuesta a consecuencia de un traumatismo, o bien de una caries en un diente permanente con el ápice abierto.
               • La biopulpectomía parcial superficial está indicada en los dientes con el ápice inmaduro, en los que existe una exposición pulpar de entre 0,5 y 4 mm, o cuando ya han transcurrido bastantes horas (hasta 24) desde que se produjo el traumatismo, lo que hace pensar que la salud de la pulpa superficial pueda estar afectada.
                 • El objetivo es eliminar unos 2-3 mm por debajo de la pulpa expuesta y mantener la vitalidad del resto de la pulpa coronal
                   • Técnica
                     • 1. Radiografía periapical de diagnóstico. 2. Anestesia local del diente afectado. 3. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma. 4. Desinfección del diente con un antiséptico, como la clorhexidina. 5. Extirpación de la capa superficial de la pulpa expuesta y de la dentina adyacente, hasta una profundidad máxima de 2-3 mm, mediante una fresa diamantada estéril, efectuando cortes pequeños y breves y refrigerando con suero fisiológico estéril. 6. Esperar unos minutos hasta que la hemorragia se detenga de modo espontáneo, lavando suavemente con suero fisiológico para evitar la formación de un coágulo, que podría dificultar la reparación hística al impedir la acción directa del material sobre el tejido. 7. Recubrimiento de la herida con una pasta de hidróxido cálcico en vehículo acuoso, eliminando el exceso de agua mediante bolas de algodón o puntas gruesas de papel absorbente sin ejercer presión. Actualmente, la opción de elección es recubrir la herida con MTA o cementos similar
           • 1. Protección pulpar directa
             • Consiste en recubrir una exposición en la superficie de la pulpa con un material que favorezca la formación de un tejido calcificado, llamado puente dentinario, que la aísle del exterior.
               • La protección pulpar directa está indicada en los dientes con el ápice inmaduro, en los que se ha producido una exposición pulpar de pequeño tamaño por un traumatismo, y cuando los pacientes acuden en un período de tiempo de escasas horas; o bien en exposiciones mínimas de la pulpa ocasionadas al eliminar el tejido afectado por una caries, siempre que la pulpitis sea reversible.
                 • 1. Radiografía periapical de diagnóstico. 2. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma. 3. Limpieza del diente con un antiséptico no irritante para la pulpa, como suero fisiológico o clorhexidina. 4. Recubrimiento de la pulpa expuesta con una pasta de hidróxido cálcico en vehículo acuoso, sin ejercer presión. El exceso de agua se elimina mediante el contacto de pequeñas bolas de algodón en la superficie de la pasta. También se han obtenido buenos resultados aplicando el agregado de trióxido mineral (MTA) 7 . 5. Reconstrucción de la corona mediante materiales que determinen un aislamiento total de la cavidad bucal (ionómeros de vidrio, compómeros, composites y adhesivos dentales). 6. Controles a distancia, tanto clínicos, para asegurar la vitalidad de la pulpa (pruebas eléctricas, térmicas y láser Doppler), como radiográficos, para verificar la formación radicular, el estado del periápice y el mantenimiento de un conducto radicular. Si los controles son positivos.
                 • Tecnica
           • 3. Biopulpectomía parcial o pulpotomía cervical o coronal.
             • Consiste en la extirpación de la pulpa cameral hasta el inicio del conducto radicular en dientes permanentes con rizogénesis incompleta, con la finalidad de mantener la pulpa vital hasta que finalice el desarrollo radicular en un diente con el ápice sin formar
               • Está indicada en exposiciones pulpares traumáticas de gran tamaño y en las más pequeñas, cuando el tiempo transcurrido es elevado (superior a las 24 horas, aunque no hay acuerdo en el tiempo límite).
                 • La finalidad de este tratamiento es permitir un cierto grado de salud al tejido pulpar, el suficiente para que pueda culminar el desarrollo de la raíz
                   • Técnica
                     • 1. Radiografía periapical de diagnóstico. 2. Anestesia del diente que se va a tratar. 3. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma. 4. Desinfección del diente con un antiséptico. 5. Preparación de una cavidad de acceso cameral. La pulpa debe presentar un aspecto consistente, con un color rosado-rojizo y una hemorragia leve de sangre roja. Si apenas sangra, hay que pensar que está, en mayor o menor grado, en proceso de necrosis pulpar. Si sangra en exceso, indicará la presencia de una inflamación serosa, cuya extensión no conocemos. Ambos fenómenos pueden obligarnos a modificar el tratamiento elegido y tener que optar por una apicoformación. 6. Extirpación de la pulpa cameral con instrumental estéril: excavadores afilados, fresas de carburo de tungsteno o, mejor, de diamante (menos traumáticas para el tejido 31 ) con refrigeración mediante suero fisiológico estéril. 7. Lavado de la herida con suero fisiológico y esperar unos minutos hasta que cese la hemorragia.

2. Apicoformacion

   • La apicoformación es el tratamiento que se efectúa en un diente con rizogénesis incompleta y necrosis pulpar, con la finalidad de inducir o permitir la formación de una barrera calcificada que oblitere el orificio apical o que permita el desarrollo radicular completo; otro procedimiento clínico consiste en la colocación de una barrera apical artificial previa a la obturación del conducto
     • En ocasiones se puede producir el cierre apical, con aumento de la longitud radicular previa y estrechamiento de la luz del conducto.
       • Desde el punto de vista clínico, el tratamiento es similar, con independencia de la correlación entre el desarrollo radicular y la edad del paciente. Lo determinante es el hecho de tener que tratar un diente con pulpitis irreversible generalizada, necrosis pulpar y el ápice no formado.
         • Técnica
           • 1. Técnica clásica con hidróxido cálcico
             • 1. Radiografía preoperatoria, para verificar el estadio de desarrollo radicular y el estado del periápice. 2. La anestesia del diente está indicada cuando existe tejido pulpar con vitalidad en la zona media o apical del conducto. 3. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma. 4. Preparación de la cavidad de acceso cameral, ensanchando la zona coronal hasta que presente la misma amplitud que la zona media del conducto.
               • 5. Determinación de la longitud de trabajo. 6. Preparación del conducto con limas K o H de calibre elevado. 7. Secado del conducto con puntas de papel absorbentes de calibre elevado. 8. Colocación de una medicación intraconducto. 9. Radiografía de control inmediato, para verificar la obturación del conducto, que se aprecia más opaco a pesar de la escasa radiopacidad del hidróxido cálcico. 10. Sesiones posteriores. 11. Criterio para verificar la formación del cierre apical. 12. Tras secar el conducto, se procede a obturarlo.
           • 2. Apicoformación en una sola sesión
             • 1. Radiografía preoperatoria, para verificar el estadio de desarrollo radicular y el estado del periápice. 2. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma. 3. Preparación de la cavidad de acceso cameral. 4. Determinación de la longitud de trabajo. 5. Preparación del conducto radicular, sin ampliar las paredes e irrigando con hipoclorito sódico al 2,5%. 6. Medicación intraconducto, tras el secado del conducto radicular con puntas de papel, con una pasta acuosa de hidróxido cálcico durante 1 semana, para completar la desinfección. 7. Irrigación para eliminar la pasta del conducto con EDTA al 17% y secado. 8. Se prepara el MTA y se introduce en el conducto con un instrumento similar a un portaamalgamas
               • 9. Se coloca una bola húmeda de algodón estéril en el interior del conducto, ya que el MTA es hidrofílico, y una obturación provisional de la cámara. 10. Radiografía de control inmediato, para verificar la obturación del conducto.
           • 3. Reparación hística
             • La reparación apical tras un tratamiento de apicoformación se produce en un período de tiempo variable, entre 9 y 18 meses por lo general, sin que influya demasiado el estadio de desarrollo radicular inicial, siempre que el foramen permita crear una barrera apical, ni la existencia de infección previa. Se observa la formación de un ápice con las mismas características que el diente contralateral, con alargamiento de la longitud radicular inicial.