Embarazo Múltiple

Embarazo Múltiple

1. Consiste en el desarrollo simultáneo de varios fetos que provienen del mismo ciclo ovulatorio. La especie humana es unípara por excelencia; por lo tanto, todo embarazo múltiple es considerado patológico.

2. Frecuencia

   • 1 de cada 80-120 nacimientos únicos. 1-2% de todas las gestaciones

3. Clasificación: Según cigosidad y corinicidad.

   • 70-80% son dicigóticas, de forma que se originan de 2 ovocitos fecundados. Por definición una gestación dicigótica es bicorial.
   • 20-30% son monocigóticas, habitualmente referido como gemelos identicos, que provienen de un solo ovulo fecundado que se ha dividio después de la fecundación.
   • 70% monocoriales ? 99% biamnióticas
   • 30% bicoriales

4. Diagnóstico

   • Idealmente debería antes de las 15 semanas, los signos ecograficos tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%
   • <11 semanas ? USG se observa 2 sacos amniótcos y espacio extracelómico único con las 2 vesícular vitelinas = dx de monocorial
   • La visualización de 2 imágenes de corion envolvente que separan 2 embriones con vesicula vitelina en cada saco corial= dx de gestación bicorial
   • La presencia de corion entre las 2 membranas amnióticas resultan en la gestación bicorial en un signo caracteristico en forma de “V” INVERTIDA, o tambien llamado signo lamda
   • Al contrario la ausencia de corion entre las 2 membranas amnióticas configuran una forma de “T” invertida, en la gestación monocorial

5. Riesgos maternos y obstetricos

   • Principal riesgo: prematuridad
   • Anemia materna y mayor inicidencia de hipertensión gestacional y preeclampsia asi como diabetes mellitus
   • Edema asociado a la retención hídica y oliguria

6. Transfusión feto-fetal

   • Base anatómica: anastomosis vasculares interfetales de la placenta monocorial, que facilitan un desequilibrio crónico en el intercambio de sangre
   • Las anastomosis pueden ser directas vaso con vaso y conexiones arteriovenosas, que en realidad son cotiledones compartidos, perfundidos por una arteria de un feto y drenados por una vena del otro feto. Un feto se comportará como donante y desarollará hipovolemia y paradojicamente hipertensión (al recibir sustancias vasoactivas del donante)
   • La evolución espontánea de la TFF se asocia a una mortalidad del 100% antes de las 20 semanas, y más del 80% entre las semanas 21 y 26, con más de un 50% de secuelas graves en los supervivientes
   • Tratamiento
     • De elección ? Coagulación con láser de las anastomosis placentarias por vía fetoscópica. 75-90% supervivencia para al menos un feto, 6% de secuelas neurológicas
     • Alternativo ?amniodrenaje agresivo (paliativo). 50% de supervivencia de al menos un feto. 40% de secuelas

7. Crecimiento intrauterino restringido selectivo

   • Se trata de la presencia de CIR en un solo feto, producida por un reparto asimétrico de la placenta, que condiciona una insuficiencia placentaria en un feto
   • Diagnóstico
     • Se establece por un crecimiento <P10 en un feto. Discordancia interfetal de peso mayor del 25%
       • CIRS tipo 1: con flujo de la arteria umbilical normal. Presenta un buen pronóstico.
       • CIRS tipo 2: con flujo ausente o reverso en la arteria umbilical constante. En la mayoría de los casos, el feto con CIR se deteriora, lo cual se detecta mediante la alteración progresiva del Doppler de la arteria umbilical y el conducto venoso.
       • CIRS tipo 3: con flujo ausente o reverso en la arterial umbilical intermitente. Estos fetos presentan un curso clínico impredecible y su manejo complicado

8. Malformaciones

   • 3-4% de las gestaciones monocoriales presentan malformación grave. En más del 90% la malformación es dicordante y solo la presenta un feto

9. Resolución de embarazo gemelar

   • Representa un riesgo alto de hemorragia primaria o secundaria, desprendimiento de placenta y traumatismo del canal del parto. En cuanto a la decisión de la vía de parto depende del peso fetal estimado y de la presentación de ambos fetos
     • 1.- Ambos fetos en presentación cefálica: 40-45% de los embarazos gemerales, en ausencia de indicación obstétrica para la cesárea, la vía vaginal puede ser suficientemente segura
     • 2.- Primer feto en cefálica y segundo en presentación no cefálica. Ocurre 35-40%. Existe dos situaciones:
       • Peso fetal estimado <1500 g. Se debe practicar cesárea para minimizar el riesgo de lesiones al segundo gemelo en la extracción en podálica.
       • Peso fetal estimado >1500 g. La mayoría de los autores consideran afrontar el parto del primer feto por vía vaginal y el segundo de nalgas por via vaginal. Depende de la experiencia y entrenamiento del equipo médico en la asitencia de nalgas y la versión podalica. Ante falta de experiencia= cesárea electiva.
     • Primer feto en presentación no cefálica 15-20% de los embarazos
       • Si esta transverso y /o peso fetal estimado < 1500 gramos= cesárea electiva
       • Se puede intentar via vaginal en presentación de nalgas del primer feto si pesa >1500 gramos y del segundo feto en presentación cefálica.