Mapa mental

PROBLEMAS ORTOPÉDICOS

Massiel Jara Delgado Inglês

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INTRODUCCIÓN
- Alineación fisiológica normal
  - Al nacer, la alineación normal es en varo.  A medida que el niño comienza a pararse y caminar, la cantidad de varo a menudo aumenta. Los niños que caminan a una edad temprana pueden tener una mayor alineación en varo. Alrededor de los 18 a 24 meses de edad, la alineación debe ser neutra.  Después de 24 meses, la alineación debe progresar a valgo hasta alcanzar un máximo a los cuatro años.  Después de los cuatro años, la alineación en valgo debe disminuir hacia la alineación fisiológica del adulto de leve a neutral.  A la edad de siete años, un niño por lo general ha alcanzado su alineación adulta de las extremidades inferiores de leve valgo.
GENU VARO
- FISIOLÓGICO
  - El genu varo fisiológico es una combinación torsional frecuente que es secundaria a la posición intrauterina. Lo habitual es que se corrija espontáneamente con el crecimiento y desarrollo normales. La persistencia del varo más allá del segundo año de edad puede ser patológica.
- PATOLÓGICO
  - Etiología
    - Enfermedades metabólicas del hueso (déficit de vitamina D, raquitismo, hipofosfatasia), epifisiodesis asimétricas (traumáticas, infecciosas, tumorales, enfermedad de Blount), displasias óseas (enanismo, displasia metafisaria) y enfermedades congénitas y neuromusculares.
  - Enfermedad de Blount o Tibia Vara
    - Es un trastorno del crecimiento producido por una osificación endocondral anormal de la parte medial de la epífisis proximal de la tibia que produce una angulación en varo y una rotación interna de la tibia.
    - Clasificación
      - I (2-3 años): irregularidad de toda la zona de osificación de la metáfisis. • II (2,5-4 años): “pico” medial, más radiolúcido, existe tendencia a la curación espontánea. • III (4-6 años): profundización de la zona radiolúcida formado como un escalón. • IV (5-10 años): aumenta el escalón. La epífisis “llena” este escalón. Aún puede curarse. • V (9-11 años): imagen de lámina epifisaria doble. Irreparable. • VI (10-13 años): osificación irregular de la zona medial. Irreparable.
    - Formas
      - La forma infantil de la tibia vara es la más frecuente; existe una mayor frecuencia en niñas de raza negra. Aproximadamente el 80% de los casos son bilaterales, con un pico metafisario medial prominente, torsión tibial interna y dismetría. Las características de las formas juvenil y adolescente (aparición tardía) es la predominancia en niños varones de raza negra, una altura normal o mayor de lo normal, afectación bilateral aproximadamente en un 50% y deformidad en varo lentamente progresiva. La principal molestia es el dolor, y no la deformidad, pues no existe un pico metafisario medial palpable, la torsión tibial interna es mínima, hay una discreta laxitud del ligamento colateral medial y la dismetría es leve. El grupo infantil es el que tiene mayor potencial de progresión.
    - Diagnóstico
      - Se debe realizar una radiografía anteroposterior en bipedestación de ambas piernas con la rótula hacia delante y un radiografía  lateral. Son preferibles las radiografías en carga porque muestran el mayor grado de deformidad clínica. Se puede medir el ángulo metafisodiafisario que resulta útil para distinguir entre el  genu varo fisiológico y la tibia  vara precoz . En ocasiones, puede ser necesaria la artrografía, la TC tridimensional o la RM para valorar el menisco, la superficie articular de la tibia proximal, incluyendo la caída posteromedial, o la integridad de la fisis proximal de la tibia.
    - Tratamiento
      - El tratamiento se basa en la edad de aparición de la enfermedad, la edad del niño y la naturaleza de su presentación (primaria o recurrente). En los niños menores de 3 años y en estadio Langeskiöld menor de 3, el uso de ortesis es efectivo y puede evitar la progresión en un 50% de los pacientes. Se recomienda probar el tratamiento ortopédico durante un año como máximo. Si no se obtiene una corrección completa tras un año  o si se observa progresión en este periodo, está indicada la osteotomía. Las otras indicaciones del tratamiento quirúrgico son la edad mayor de 4 años, el estadio de Langeskiöld >3 y las deformidades graves. El procedimiento de elección es la osteotomía proximal de tibia valguizante con osteotomía diafisaria de peroné. En la tibia vara tardía también es necesaria la corrección para restablecer el eje mecánico de la rodilla. La elevación del platillo medial con corrección de la caída posteromedial se ha empleado para el tratamiento de las recidivas.
GENU VALGO
- FISIOLÓGICO
  - La aparición del genu valgo simétrico bilateral, más evidente alrededor de los 4 años de edad, es parte del  proceso fisiológico normal del desarrollo de la pierna. Sin embargo, variaciones de hasta 15 grados de valgo son posibles hasta la edad de 6 años. Por lo que la mayoría de los casos con valgo fisiológico tienen gran oportunidad de corregir hasta esa edad.
- PATOLÓGICO
  - Normalmente la distancia intermaleolar con las rodillas juntas es de menos de 2 cm, mientras que en el valgo grave puede medir hasta más de 10 cm
  - Etiología
    - Enfermedades del metabolismo óseo (raquitismo, osteodistrofia renal), las displasias esqueléticas, las epifisiodesis traumáticas, los tumores y las infecciones
  - Diagnóstico
    - El aumento del valgo de rodillas produce una desviación lateral del eje mecánico con elongación de las estructuras mediales de la rodilla que produce dolor. Las deformidades mayores de 15 grados y que aparecen después de los 6 años de edad no es probable que se corrijan con el crecimiento y precisan de tratamiento quirúrgico.
  - Tratamiento
    - El aumento del valgo de rodillas produce una desviación lateral del eje mecánico con elongación de las estructuras mediales de la rodilla que produce dolor. Las deformidades mayores de 15 grados y que aparecen después de los 6 años de edad no es probable que se corrijan con el crecimiento y precisan de tratamiento quirúrgico. En el esqueleto inmaduro está indicada la hemiepifisiodesis epifisaria medial de tibia o la colocación de grapas (crecimiento dirigido) para corregir la deformidad. Alcanzada la madurez esquelética, son necesarias las osteotomías en el centro de rotación de la angulación y generalmente se localizan en el fémur distal. Para la planificación preoperatoria es preciso realizar una telerradiografía anteroposterior con la pierna en carga.
PIE PLANO
- Los pies planos son un diagnóstico muy frecuente; se ha estimado que hasta un 23% de la población puede estar afectada, dependiendo de los criterios diagnósticos. Se han identificado tres tipos de pies planos: flexible, flexible con contractura del tendón de Aquiles y pie plano rígido.
- FISIOLÓGICO
  - En la mayoría de los casos, nos enfrentaremos a un pie plano flexible, que mejora de forma espontánea durante el desarrollo (5-10 años donde se forma el arco plantar).
- PATOLÓGICO
  -  ¿Cómo sabemos que un pie plano no es patológico? El pie debe ser: indoloro, funcional y flexible en la exploración.
  - Etiopatogenia
    - El pie plano describe la presencia de una alteración en la forma del pie asociada a varias modificaciones en las relaciones entre los huesos del tarso. Existe una eversión del complejo subastragalino. El retropié está en valgo. Existe un colapso del mediopié a nivel de las articulaciones escafocuneana o astragaloescafoidea. El antepié esta abducido en relación al retropié, la cabeza del astrágalo está descubierta y protruye en el borde medial y plantar del mediopié/retropié. El pie plano laxo que persiste en la adolescencia y edad adulta se suele asociar a laxitud ligamentosa familiar (síndromes de hipermovilidad) y suele encontrarse en otros miembros de la familia.
  - Epidemiología
    - El pie plano es frecuente en neonatos y niños pequeños, y se asocia a la laxitud ligamentosa fisiológica. Se suele corregir cuando se desarrolla el arco longitudinal entre los 5 y los 10 años de edad. El pie plano es menos frecuente en sociedades en las que los niños no utilizan calzado. En niños, generalmente se recomienda el uso de una plantilla flexible.
  - Etiología
    - Pie plano doloroso: - Coalición tarsal - Escafoides accesorio - Tendinitis del tibial posterior - Tumores o lesiones pseudotumorales - Osteocondritis - Patología reumática del mediopié
  - Manifestaciones clínicas
    - En la exploración los pacientes presentan de forma típica un arco longitudinal normal en descarga o cuando el niño se pone de puntillas, pero el arco desaparece en bipedestación. El retropié se desplaza en valgo y se evidencia el colapso del mediopié. Se observa con frecuencia hipermovilidad y laxitud ligamentosa generalizada. Se debe valorar el arco de movilidad tanto a nivel de la subastragalina como del tobillo y siempre es normal en los pacientes con pie plano laxo. Al valorar el arco de movilidad del tobillo, el pie debe colocarse en inversión mientras se explora la dorsiflexión. Si el pie está en posición neutral o evertido, la dorsiflexión se puede producir a nivel del mediopié, enmascarando una contractura del tendón de Aquiles. En caso de existir una limitación de la movilidad subastragalina, no se trata de un pie plano laxo/flexible y se deben sospechar otros diagnósticos como una coalición tarsiana o una artritis reumatoide juvenil. En ocasiones puede existir dolor a la palpación o hiperqueratosis bajo la cabeza del astrágalo por su zona medial. Hay que valorar el calzado, que puede mostrar un desgaste excesivo en su zona medial.
  - Diagnóstico
    - CLÍNICA EXPLORACIÓN:-Podoscopio-FotopodogramaRAYOS X:-No está indicado el estudio radiológico de rutina en el pie plano laxo asintomático. Si se realizan radiografías con fines diagnósticos es necesario realizar radiografías en carga (AP y lateral) para valorar la deformidad. En la AP se observa un aumento del ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo y el calcáneo, indicativo de un valgo de talón excesivo. La proyección lateral muestra una alteración de las relaciones normales de las líneas del eje largo del astrágalo y del primer metatarsiano, con colapso a nivel de la articulación astragaloescafoidea o de la escafocuneana, que produce un aplanamiento del arco longitudinal medial.
  - Tratamiento
    - El tratamiento se reserva para el pequeño grupo de pacientes sintomáticos. Los pacientes pueden presentar dolor en el retropié, un desgaste excesivo del calzado o fatiga después de grandes caminatas. Estos pacientes se pueden beneficiar del uso de plantillas de soporte de arco interno. Los casos más graves, asociados generalmente a trastornos subyacentes del tejido conjuntivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos o el síndrome de Down, se pueden beneficiar del uso de plantillas a medida como la ortesis del UCBL, que proporciona un mejor control del retropié y evita el colapso del arco. Si bien la plantilla puede aliviar los síntomas, no hay pruebas que sugieran algún tipo de cambio permanente en la forma del pie o en la alineación de los huesos del tarso. Los pacientes con un pie plano laxo y un acortamiento del tendón de Aquiles deben ser tratados con ejercicios de estiramiento. Frecuentemente se remiten a fisioterapia para asegurar que los ejercicios de estiramiento se realizan de forma adecuada. En ocasiones, es necesario realizar un alargamiento quirúrgico del músculo. En los pocos pacientes en los que persiste el dolor se puede considerar la indicación quirúrgica. El alargamiento de la columna lateral resulta interesante porque aborda todos los componentes de la deformidad. La técnica consiste en una osteotomía del calcáneo con colocación de un injerto de hueso trapezoidal. Es necesario alargar el tendón de Aquiles y, con frecuencia, una osteotomía en flexión plantar de la primera cuña. Este procedimiento preserva la movilidad de las articulaciones del retropié, al contrario que las artrodesis subastragalinas o la triple artrodesis. Si bien la artrodesis del retropié puede corregir la deformidad de forma adecuada, la transferencia de las cargas a las articulaciones adyacentes puede dar lugar, a largo plazo, a cambios articulares degenerativos dolorosos.
    - FISIOTERAPIA Y EJERCICIOS