Isquemia do mesentério

Isquemia do mesentério

1. Grupo 02

2. Referências

   • Huber, Thomas S., et al. "Chronic mesenteric ischemia: Clinical practice guidelines from the Society for Vascular Surgery." Journal of vascular surgery 73, n.1, p. 87S-115S. 2021.
     • Patterson, John W., Sarang Kashyap, and Elvita Dominique. "Acute abdomen." 2017.
       • Luther, Bernd, et al. "The ongoing challenge of acute mesenteric ischemia." Visceral medicine 34, n. 3, p. 215-221. 2018.
         • Mazzei, Maria Antonietta. "Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery: a brief radiological commentary." World Journal of Emergency Surgery 13, n. 1, p. 1-3. 2018.
           • Junior Souza A. Isquemia mesentérica aguda. In: Gama-Rodrigues. Clínica cirúrgica. Barueri: Manole, 2008.
             • Pereira W, Oliveira L. Isquemia Mesentérica Aguda: Relato de Caso. Revista UNINGÁISSN. 2018; 2318-0579.

3. Manifestações Clínicas

   • Dor abdominal súbita e intensa
   • Necessidade urgente de evacuar
   • Febre
   • Náuseas
   • Vômitos
   • Dor abdominal após refeições
     • Dor piora após 30 min. a 1 hora
     • Dor some após 3 horas
   • A tríade diagnóstica é composta por dor abdominal extrema (desproporcional ao exame físico) + diarreia + fonte emboligênica.

4. Diagnóstico

   • Exame Clínico
     • Quadro álgico desproporcional ao exame físico;
     • Distensão abdominal;
     • Sinais de irritação peritoneal (mais tardio);
     • Fezes sanguinolentas ao toque retal;
   • Angiografia
     • Tomografia Computadorizada
       • Achados diretos: Sinais de aterosclerose e falhas de enchimento:
       • Achados indiretos: Edema na parede de alças intestinais; espessamento do mesentério com focos hemorrágicos; impressões digitiformes nas alças (acúmulo de líquido na submucosa com abaulamento excêntrico na luz intestinal);
     • Ressonância Magnética
   • Ultrassom Doppler
     • Útil na avaliação da circulação mesentérica arterial e venosa nos casos não agudos;
     • Achados: Pontos de obstrução arterial ou trombose venosa;
   • Radiografia
     • Geralmente demonstra apenas alterações tardias, sendo inespecífica;
     • Achados: Distensão de alças (íleo), nível hidroaéreo, espessamento parietal do intestino, pneumoperitôneo (perfuração intestinal), bolhas gasosas na circulação venosa mesentérica (patognomônico).

5. Tratamento

   • Revascularização
     • Indicada em pacientes com IM crônico oclusivo para alivio dos sintomas, melhorar a qualidade de vida, restaurar o peso normal e melhorar a sobrevida, prevenindo o infarto do intestino.
   • Embolectomia
     • Indicadas em casos de embolia arterial severa. É realizado a arteriotomia transversa após o pinçamento proximal e distal e cateteres de embolectomia são usados para limpar a artéria proximal e distalmente. O enxágue proximal com alta pressão deve ser evitado para não desalojar o trombo na aorta e produzir mais êmbolos. Após completar a trombectomia, a artéria deve ser lavada suavemente com solução salina heparinizada. A arteriotomia é então fechada de maneira padrão.
   • Endovascular
     • O tratamento endovascular deve ser considerado o mais rápido possível para trombose aguda de uma artéria mesentérica superior doente. Isso deve ser realizado antes que ocorra o infarto intestinal e quando a isquemia for potencialmente reversível. Outras técnicas endovasculares incluem trombectomia por aspiração percutânea, fibrinólise local ou perfusão intra-arterial de drogas (como heparina ou papaverina)
   • Farmacologia
     • O principal fator na melhora da perfusão mesentérica é a restauração do volume circulatório e da estabilidade hemodinâmica associada ao uso de vasodilatadores administrados diretamente para reverter o vasoespasmo intestinal que causa isquemia. A melhor droga vasodilatadora, segundo estudos, parece ser a prostaglandina E1 (alprostadil) administrada em bolus de 20 mcg seguido por infusão de 60–80 mcg / 24 h, a papaverina (30–60 mg / h) demonstrou reduzir a taxa de mortalidade de 70 para 50–55% e é uma alternativa aceitável. Outros análogos da prostaciclina também foram usados
   • Ressecção intestinal extensa
     • Acontece principalmente em eventos de necrose e quando um comprimento residual do intestino delgado de 200 cm não pode ser obtido, deve-se considerar cuidadosamente o risco significativo de ressecção, particularmente em pacientes idosos e naqueles com comorbidades significativas. Em pacientes mais jovens, a opção de nutrição parenteral de longo prazo ou a opção de transplante intestinal subsequente podem tornar razoável uma ressecção mais extensa.
   • Técnica de aspiração
     • A artéria femoral comum direita é puncionada segundo a técnica de Seldinger e implantada bainha curta. Em seguida, a heparina é administrada (50 UI /Kg) por meio de uma bainha curta. Um adicional de 1000 UI é administrado a cada hora. Foi realizado cateterismo seletivo com o cateter assim, é realizado a angiografia para confirmação da embolia. Um fio-guia hidrofílico é navegado para o segmento distal. A bainha curta substituiu a bainha longa de 65 cm , e a bainha longa foi inserida no orifício.
   • Indicações:
   • Contraindicação relativa:
   • Indicações:
     • Refratariedade ao tratamento clínico/endovascular;
     • Sinais de peritonite;
     • Suspeita de infarto mesentério ou iminência deste;
     • Perfuração intestinal.
   • Contraindicação relativa:
     • Opção por conduta paliativa;
     • Instabilidade clínica.
   • Avaliar no intraoperatório:
     • Coloração, distensão e peristalse das alças intestinais;
     • Observação e palpação de pulsos das arcadas arteriais: tronco celíaco, AMS e AMI (pode ser auxiliado com Doppler intraoperatório);
     • Sangramento das superfícies de corte;
     • Perfuração de alças intestinais.
   • Medidas Clínicas
     • Reposição volêmica agressiva e de eletrólitos;
     • Antibioticoterapia de amplo espectro para patógenos intestinais: cobertura para anaeróbios/gram-negativos (translocação bacteriana);
     • Anticoagulação sistêmica (prevenção da formação e propagação do trombo);
     • Trombólise: na trombose arterial aguda com trombos recentes.

6. Etiologia

   • Trauma
   • Trombos
   • Doença aterosclerotica
   • Vasculite
   • Dissecação
   • Brida

7. Complicações

   • Óbito
   • Sepse
   • Fagofobia
   • Dano intestinal irreversível.
     • Em alguns casos incompatível com a vida
   • Perda de peso não intencional