CLIMATERIO/MENOPAUSIA

CLIMATERIO/MENOPAUSIA

1. Definiciones

   • Menopausia
     • Cese permanente de la menstruación , determinado de manera retrospectiva después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas
       • En mujeres entre los 45 y 55 años
         • México: en promedio aparece a los 48 años
     • Tardia: Despues de los 55a
     • Quirurgica: Resultado de ovariectomia (ooferectomia) bilateral
     • Insuficiencia ovarica prematura
       • Antes de los 40a, con 4 meses de amenorrea y dos mediciones de FSH >25 UI con al menos 1 mes de diferencia
   • Climaterio
     • Periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva
   • Transicion a la menopausia
     • Periodo que precede a la menopausia, donde existe variabilidad del ciclo menstrual
   • Perimenopausia
     • Periodo desde el inicio de eventos biologcios, endocrinologicos, clinicos y psicologicos que preceden a la menopausia hasta 1 años del ultimo periodo menstrual
   • Posmenopausia
     • Etapa desde ultimo periodo menstrual, se divide en temprana (5-8a) y tardia

2. FISIOLOGÍA

   • Disminución de los niveles de inhibina (regula a la baja la síntesis de FSH)
     • Niveles de estradiol normales o ligeramente bajos
       • Acortamiento de la fase folicular dependiente de estrógenos
         • Ciclos cortos
   • FSH aumenta debido a la atresia de folículos ováricos
     • Desciende la producción de estrógenos (retroalimentación negativa)
       • Por bajos niveles de estradiol
         • Hipotálamo libera más GnRh
           • Adenohipófisis reciba la señal de liberar más FSH
             • Ya no hay folículos suficientes para la producción
   • Mujer en edad reproductiva el estrógeno predominante es el 17 beta estradiol (E2)
   • Menopausia predomina la estrona
     • Deficiencia de células de la granulosa con capacidad para producir aromatasa
       • Transformar la testosterona en estradiol
         • Aumento de conversión periférica (adipocitos) de la androstenediona (producida por la capa reticular de la corteza suprarrenal)
           • Para su transformación en estrona
   • El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración folicular irregular con ciclos ovulatorios y anovulatorios
     • En ciclos anovulatorios no se producirá progesterona, por lo que existe un estado de hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea

3. CUADRO CLÍNICO

   • Enfermedad cardiovascular
     • En el hígado la disminución estrogénica favorece una disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL)
       • Y del catabolismo del ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL)
     • Los estrógenos favorecen la liberación de óxido nítrico y prostaciclina, por lo que favorecen indirectamente la vasodilatación
     • Existe mayor resistencia a la insulina
   • Osteoporosis
     • Los estrógenos inhiben la resorción ósea y aumentan la liberación del factor de crecimiento transformante-beta en los osteoblastos
       • Favoreciendo la reabsorción ósea, por lo que los estrógenos juegan un papel importante en la regulación del calcio sérico
   • Genitourinarios
     • Por la deficiencia estrogénica, no hay formación de todas las capas celulares de epitelio vaginal
       • Disminución de colágena, vascularización y secreción, lo que hace que exista fragilidad de la mucosa vaginal, alcalinización del pH y lubricación deficiente
         • En uretra y vagina hay cambios citológicos en la mucosa
     • Los cambios conducen a la atrofia urogenital, que va a provocar sequedad y prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria
   • Psicológicos
     • Los niveles de serotonina disminuyen en la menopausia
       • Cambios en el estado de ánimo, labilidad emocional, alteración del ciclo sueño vigilia y disminución de la libido
   • Bochornos
     • Sobreexpresión de los receptores de serotonina (5-HT2A)
       • Disfunción del centro termorregulador en el hipotálamo.
     • La sensación de calor se origina por una vasodilatación periférica inapropiada con aumento del flujo sanguíneo cutáneo
   • Ante duda diagnóstica o por indicación médica específica (menopausia temprana), se puede solicitar la cuantificación de la hormona FSH y estradiol.
     • Niveles de estradiol disminuidos y por retroalimentación negativa la FSH aumentada

4. VIGILANCIA INTEGRAL

   • Citología cervical
     • Para la detección oportuna de cáncer cervicouterino
   • Perfil de lípidos
     • Para la detección oportuna de riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, además de poder evaluar la presencia de síndrome metabólico
   • Glucosa sérica
     • Por el aumento de la resistencia a la insulina, además de evaluar la presencia de síndrome metabólico
   • Mastografía basal
     • En caso de iniciar terapia hormonal aumenta el riesgo de cáncer de mama, por lo que en caso de ser necesario se usará de forma comparativa
   • Ultrasonido pélvico
     • Patología uterina, ovárica y endometrial, miomatosis uterina, cáncer de ovario, cáncer de endometrio. El inicio de la terapia hormonal con estrógenos aumenta la probabilidad de hiperplasia endometrial
   • Examen general de orina (EGO)
     • Infección de vías urinarias
   • TSH sérica
     • Ante la presencia de amenorrea secundaria, siempre se deberá descartar hipotiroidismo
   • Densitometría ósea
     • Aumenta el riesgo de presentar osteoporosis en mayores de 60 años

5. TRATAMIENTO

   • Tratamiento no farmacológico
     • Dietoterapia
     • Disminuir el consumo de grasas saturadas.
     • Evitar el consumo de azúcares refinados
     • Aumentar la ingesta de fibra y agua
     • Consumir una adecuada cantidad de calcio y vitamina D
     • Control del peso e índice de masa corporal (IMC)
     • Hacer ejercicio Aérobico, por lo menos 30 minutos, 3 veces a la semana
     • Evitar el alcohol, fumar y las bebidas que contengan cafeína
     • Fitoestrógenos
     • Camote mexicano
     • Valeriana
     • Lignanos
     • Cumestanos
   • Farmacológico no hormonal
     • Los inhibidores de la recaptura de serotonina (IRS)
       • Eficaces al reducir la intensidad y frecuencia con la que se presentan los bochornos
       • Mejoran la sintomatología relacionada con eventos depresivos y labilidad emocional
   • Terapia hormonal sustitutiva
     • Dentro de los primeros 10 años de la menopausia o mujeres menores de 60 años que no tengan contraindicaciones
     • Si la paciente refiere síntomas, bochornos principalmente
     • El MA de los estrógenos y progestágenos es la unión a receptores intracelulares, con efecto en la transcripción o represión génica.
       • Todas las vías de administración son efectivas y se deberá elegir de acuerdo a la sintomatología a tratar
         • Se recomienda iniciar con dosis bajas de THS e ir aumentando en caso de que los síntomas persistan
     • La terapia combinada de estrógenos y progestágenos (TEP) se debe prescribir a pacientes con útero intacto, para disminuir el riesgo de hiperplasia endometrial con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y trombosis venosa.
     • Esquemas
       • Terapia cíclica (estrógenos de 1-25 días y progestágenos los últimos 10 a 14 días de haber iniciado estrógenos).
       • Cíclico-combinado (estrógenos de 1-25 días + progestágenos de 1-25 días).
       • Continuo cíclico: estrógenos diariamente y progestágenos después de 14 días de haber iniciado los estrógenos por 14 días.
       • Continuo combinado: estrógeno más progestágeno diario, sin descanso.
       • Intermitente combinado: estrógenos diariamente + progestágenos por 3 días con 3 días de descanso
       • El progestágeno deberá usarse entre 12 y 14 días al mes
       • En terapias cíclicas, es posible que la paciente presente sangrado endometrial, a diferencia de utilizar una terapia continua
       • Contraindicaciones: son cáncer de mama, condiciones malignas dependientes de estrógenos, cardiopatía isquémica, sangrado uterino anormal de causa desconocida, hiperplasia endometrial no tratada, tromboembolismo venoso idiopático o previo, enfermedad tromboembólica arterial, HTA no controlada, enfermedad hepática aguda e hipersensibilidad a algunos de los compuestos
       • La terapia combinada se deje en un periodo menor a 3 años y la terapia estrogénica simple por un periodo de 7 años.