Talaromicosis

Talaromicosis

1. Características del microorganismo

   • La infección ocurre predominantemente en personas que tienen una enfermedad por VIH muy avanzada con un recuento de células de linfocitos T CD4 (CD4) de <100 células/mm3.
   • La talaromicosis es una infección micótica invasiva causada por el hongo dimórfico Talaromyces marneffei (anteriormente Penicillium marneffei), pertenece a la familia: Trichocomaceae.
   • Es una de las principales causas de infecciones oportunistas, representando hasta el 16 % de los ingresos hospitalarios debido al SIDA y es una de las principales causas de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con el VIH y muerte en Vietnam y el sur de China.

2. Fisiopatología

   • La talaromicosis es una infección saprozoonótica, lo que significa que la fuente transmisible tiene un reservorio tanto en un entorno abiótico como en un huésped animal. La rata de bambú silvestre en las zonas montañosas de las regiones endémicas es el reservorio animal conocido de T. marneffei.
     • Estudios de casos y controles sugieren que la infección humana resulta de la inhalación de esporas fúngicas liberadas de un reservorio ambiental relacionado con el suelo (plantas y animales de granja) en lugar de la transmisión directa de ratas de bambú a humanos.
       • La humedad facilita una expansión del reservorio ambiental que resulta en una mayor exposición al hongo.
         • La reactivación de infecciones latentes se ha demostrado en casos no autóctonos con antecedentes de viajes remotos a los países endémicos y puede ocurrir muchos años después de la exposición.

3. Manifestaciones clínicas

   • La infección diseminada que involucra múltiples órganos y sistemas es la manifestación más común de talaromicosis en pacientes con enfermedad avanzada por VIH.
     • La infección suele comenzar como una enfermedad subaguda caracterizada por fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y anomalías respiratorias y gastrointestinales.
       • Estas características clínicas son inespecíficas y son indistinguibles de las de la tuberculosis diseminada, otras micosis sistémicas o infecciones debidas a patógenos intracelulares como especies de Salmonella.
         • Las lesiones cutáneas son las manifestaciones más específicas pero tardías de la talaromicosis, con pápulas necróticas centrales que aparecen en la cara, el tronco y las extremidades en el 40% al 70% de los pacientes.
           • La coinfección de tuberculosis es común (ocurre en hasta el 22% de los pacientes en regiones altamente endémicas) y complica el manejo de la enfermedad debido a las interacciones farmacológicas de itraconazol y rifampicina.
     • La afectación pulmonar que se manifiesta como tos o dificultad para respirar ocurre en el 40% de los pacientes.
       • El compromiso gastrointestinal que se presenta como diarrea o dolor abdominal ocurre en el 30% de los pacientes.
         • La hepatoesplenomegalia significativa está presente en el 70% de los pacientes y, junto con la linfadenopatía intraabdominal, causa distensión abdominal y dolor.
           • La meningoencefalitis es una manifestación rara, ocurre en <1% de los pacientes y tiene un curso rápido de la enfermedad con una mortalidad del 80%.
             • Las infecciones concurrentes con otros patógenos oportunistas ocurren hasta en el 60% de los pacientes, siendo la candidiasis orofaríngea la más común.
       • Los hallazgos de laboratorio comunes asociados con la talaromicosis incluyen anemia y trombocitopenia debido a la infiltración de la médula ósea.
         • La elevación de la aminotransferasa es común, con una proporción de aspartato aminotransferasa (AST) sérica sobre alanina aminotransferasa (ALT) de aproximadamente 2.
           • La mediana del recuento de CD4 en múltiples cohortes es <50 células/mm3.

4. Tratamiento

   • Profilaxis
     • La identificación de un tabique claro en la línea media en una célula de levadura en división es lo que distingue a T. marneffei de las especies Histoplasma o Candida.
       • La profilaxis primaria no ha sido ampliamente adoptada dada la preocupación por la toxicidad a largo plazo, las interacciones farmacológicas y los costos.
   • Se recomienda para pacientes con VIH con recuentos de CD4 <100 células/mm3 que residen en las regiones altamente endémicas del norte de Tailandia, el sur de China y el norte y el sur de Vietnam que no pueden recibir TAR por cualquier motivo o recibir tratamiento. Fracaso sin acceso a opciones antirretrovirales efectivas. Las opciones de fármacos para la profilaxis son itraconazol oral 200 mg una vez al día o fluconazol oral 400 mg una vez a la semana
     • Tratamiento de la infección aguda en pacientes gravemente enfermos. Terapia preferida: Terapia de inducción con anfotericina B liposomal 3 a 5 mg/kg/día IV durante 2 semanas, seguida de terapia de consolidación con itraconazol 200 mg VO dos veces al día durante 10 semanas, seguida de terapia de mantenimiento o profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg VO al día.
       • Terapia alternativa: En entornos donde la anfotericina B liposomal no está disponible, terapia de inducción con anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/día IV durante 2 semanas, seguida de terapia de consolidación con itraconazol 200 mg VO dos veces al día durante 10 semanas, seguida de terapia de mantenimiento o profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg VO diarios.

5. Diagnóstico

   • Se debe considerar un diagnóstico de talaromicosis en todos los pacientes con VIH con recuento de CD4 <100 células/mm 3 que hayan viajado o hayan vivido en áreas endémicas de talaromicosis y presenten una infección sistémica que involucre el sistema reticuloendotelial (es decir, ganglios linfáticos, hígado), bazo y médula ósea).
     • Las lesiones cutáneas en la talaromicosis tienen un aspecto necrótico central típico y pueden ser un signo diagnóstico. Sin embargo, las lesiones cutáneas son una manifestación tardía de la talaromicosis y están ausentes hasta en el 60% de los pacientes.
       • Microscopía convencional, la histología y el cultivo.
         • Los resultados del cultivo generalmente regresan dentro de 4 a 5 días, pero pueden demorar hasta 14 días.
           • Examen microscópico de muestras teñidas con Giemsa, Wright o Gomori Methenamine Silver (GMS) de raspados de lesiones cutáneas, aspirado de ganglios linfáticos, aspirado de médula ósea o secciones de tejido que muestran formas redondas u ovaladas. organismos extracelulares e intramacrófagos similares a levaduras que miden de 3 a 6 µm de diámetro.
       • La demora en el diagnóstico, particularmente en pacientes que se presentan sin fiebre ni lesiones cutáneas, se asocia con una mayor mortalidad.

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