TIREOTOXICOSE

TIREOTOXICOSE

1. Conceitos

   • Ocorre quando há excesso de hormônios tireoidianos (HT) circulando que pode ser produzido pela tiroide, outros tecidos ou ser decorrente da destruição dos folículos tireoidianos com liberação de T3 e T4 contidos no coloide. Já no hipertiroidismo há aumento da produção de HT pela própria tiroide e pode ser clínico (quando os niveis de T3 e T4 estão elevados) e subclínico (quando os HT ainda estão dentro da normalidade)
     • No hipertiroidismo clínico: tratamos se paciente com presença de sintomas, >65 anos e presença de doenças cardiovasculares ou comorbidades agravadas pelo hipertiroidismo (principalmente osteopenia/osteoporose
     • No hipertiroidismo subclínico: tratamos quando paciente tem >65 anos e presença de doenças cardiovasculares ou diabetes
       • P/ evitar progressão para o hipertiroidismo clínico e reduzir o risco de mortalidade (geral e cardíaca), fibrilação atrial e fraturas do quadril

2. Etiologia TSH reduzido

   • Aumento de síntese de HT pela própria tiroide, como na doença de graves ou doenças nodulares tóxicas
   • Destruição dos folículos tireoidianos com liberação de T3 e T4 estocados como ocorre na tiroidites
   • Hipertiroidismo induzido por amiodarona
   • Produção ectópica de T3 e T4 (struma ovanii ou metástase de carcinoma diferenciado de tiroide)
   • Etiologia TSH aumentado
     • Hipertiroidismo secundário (adenoma hipofisário produtor de TSH)
     • Resistência aos hormônios tiroidianos

3. TSH reduzido

   • Doença de graves:
     • Introdução:
       • É a principal causa de hipertiroidismo correspondendo a 80% dos casos, 5-10x + comum em mulheres, é um distúrbio autoimune no qual há produção de autoanticorpos contra o receptor de TSH (TRAb) por linfócitos B. Não são encontrados na população em geral como o anticorpo antiperoxidase tiroidiana (anti TPO) e com o antitireoglobulina (AcTg), mas podem ser achados em até 15% dos casos de tireoidite de Hashimoto, em especial na forma atrófica.
       • O TRAb quando possui ação estimuladora provoca hiperplasia/crescimento celular, aumenta a síntese de HT ocasionando bócio e hipertiroidismo, angiogênese deixando a glândula hipervascularizada o que torna possível encontrar sopro a ausculta da tiroide e aumento do fluxo vascular no USG doppler
       • O TRAb também pode atuar em diversos outros tecidos, como adipócitos, fibroblastos e células ósseas. Assim, há algumas características que são típicas da doença de Graves devido à presença do TRAb
         • 1. Oftalmopatia: presente em até 50% dos casos devido a ativação do receptor TSH pelo TRAb nos fibroblastos e adipócitos retro-orbitários gerando exoftalmia, o + comum é ser bilateral nos casos de unilateral descartar possibilidade de tumor retro-orbitário
           • Fatores de risco p/ desenvolvimento: tabagismo, sexo femenino, idade avançada, estresse, tratamento com radioiodoterapia e controle inadequado da tireotoxicose
           • O tratamento é controlar o hipertiroidismo e nos casos moderados a grave com atividade inflamatória a prednisona é indicada
         • 2. Mixedema pré-tibial (dermopatia tiroidiana): acomete 10% dos pacientes, sempre associado a altos níveis de TRAb e geralmente acompanha casos graves de oftalmopatia, + frequente é na região pré-tibial mas pode ocorrer no tornozelo, dorso dos pés, cotovelos e região superior das costas e pescoço
         • 3. Acropatia: é a + rara, caracterizada por baqueteamento digital de mãos e pés, proliferação diafisária, periostite e hipertrofia de tecidos moles. Geralmente acompanhada de oftalmopatia e/ou dermopatia e não há acometimento articular e nem aumento da temperatura local, geralmente não há dor mas podem ter limitações de movimento
         • Outro achado, que não é exclusivo da doença de Graves, mas que ocorre em todas as causas de hipertireoidismo primário é a hipercaptação de radiotraçador na cintilografia de tireoide. Como toda a glândula é estimulada pelo TRAb, o que veremos é um bócio com captação aumentada e difusa.
           • A cintilografia de tireoide não é obrigatória para o diagnóstico de doença de Graves! Em geral, solicitamos tal exame quando há dúvida etiológica (por exemplo, paciente sem manifestações extratireoidianas relacionadas ao TRAb e com nódulo na tireoide).
     • Tratamento
       • Controlar os sintomas: betabloqueadores p/ melhorar sintomas do aumento do tonus adrenérgico como palpitações, tremores, ansiedade e a intolerância ao calor
         • Atenolol 25-50mg/dia ou propanolol 40mg c/12-8h
       • Redução dos HT:
         • 1. Tionamidas: metimazol e propiltiouracil e podem demorar até algumas semanas para o controle dos HT
           • Efeitos adversos: farmacodermia, agranulocitose (raro) devido a aplasia medular então paciente em sepse e uso de tionamida deve ser solicitado hemograma pois cursam com neutropenia febril que se confirmado deve se realizar internação hospitalar, ATB de amplo espectro e fator estimulador de colônias de granulócitos
           • Metimazol: é a droga de escolha p/ iniciar o tratamento exceto na crise tireotóxica e no primeiro trimestre da gestação (malformação congênitas como aplasia cutis)
             • Doses iniciais de tratamento em indivíduos não gestantes: 10-30 mg/dia (em casos mais graves, podemos iniciar com 40-60 mg/dia).
           • Propiltiouracil: não é a droga de escolha pois está associada a maior hepatotoxicidade, vasculite de pequenos vasos p-ANCA positivo e lúpus induzido por drogas, entretanto é a primeira opção nos casos de crise tireotóxica e no 1ro trimestre da gestação
             • Doses inicias p/ não gestantes: 200-400 mg/d divididos c/8-12h
           • Após 6-8 semanas devemos solicitar TSH e T4 livre, caso normal reduzir dose de maneira gradual com avaliações cada 2-3 meses até chegar 5-10mg metimazol por dia e após 12-24 meses de tratamento em pacientes com uso de doses baixas (metimazol 10 mg/d PTU 50-100mg/d) e com TRAb negativo pode interromper o uso da medicação, e nos casos de TRAb positivo manter tionamidas ou optar por outras modalidades terapêuticas
           • SEMPRE utilizamos o iodeto de potássio após a administração da tionamida
         • 2. Radioiodoterapia (iodo radioativo): pode ser considerado em pacientes com alto risco cirúrgico e anestésico, cirurgia ou radioterapia cervical prévia e pacientes contraindicados ao uso das tionamidas (efeitos colaterais graves ou falha de atingir o eurotiroidismo)
           • Contraindicações: gestantes (hipotiroidismo congênito) e oftalmopatia moderada a grave em atividade
           • Deve realizar controle de HT após 4-6 semanas após a utilização do iodoradioativo podendo aparecer hipotiroidismo, devendo ser descontinuado o betabloqueante e tionamidas e iniciar reposição com levotiroxina
         • 3. Cirúrgico: tiroidectomia total
           • Indicações: presença de nódulo suspeito de malignidade ou nódulos frios >4cm, bócios volumosos que resultam em sintomas compressivos como disfagia, dispneia ou disfonia, presença de oftalmopatia moderada a grave em atividade, mulheres que querem engravidar nos próximos 6 meses, baixa captação de radioiodo (falha terapêutica) e presença simultânea de hiperparatiroidismo
           • Antes da tireoidectomia, o paciente deve estar em eutireoidismo, pois, caso contrário, a manipulação da tireoide e o estresse cirúrgico podem precipitar a crise tireotóxica
             • 10 dias antes do procedimento, a administração de solução de iodeto de potássio reduz a vascularização, o fluxo sanguíneo e, consequentemente, o sangramento no intraoperatório, além de funcionar como uma “segunda trava” na síntese hormonal.
           • Complicações: hipoparatiroidismo permanente por lesão estrutural ou vascular da paratiroides, disfonia ou rouquidão ou afonia (por lesão do nervo laríngeo recorrente), sangramentos graves com necessidade de reabordagem cirúrgica e morte
           • O paciente evolui com hipotiroidismo sendo fundamental a reposição com levotiroxina, no pós-operátio é bom acompanhar os níveis de cálcio pois pode ocorrer HIPOPARATIROIDISMO TRANSITÓRIO devido a manipulação cirúrgica e edema. Caso hipocalcemia deve ser prescrita cálcio e calcitriol
   • Doenças nodulares tóxicas
     • Introdução:
       • Representadas pelo bócio multinodular tóxico (BMNT) e o adenoma tóxico que são as causas mais comum de hipertiroidismo após a doença de Graves
       • O BMNT ocorre em áreas iodo-deficientes, mulheres, >50 anos, sendo uma complicação evolutiva e tardia de bócios multinodulares atóxicos.
       • Já o adenoma tóxico também chamado de Doença de Plummer ocorre em qualquer faixa etária (+ comum 30-40a), + sexo femenino e costumam ser grandes >3cm. A diminuição do TSH ocasiona supressão da atividade do restante da tiroide, que é vista na cintilografia como baixa captação do radiotraçador
       • No exame físico os nódulos funcionantes tem consistência firme, mobilidade preservada a deglutição (os malignos são endurecidos e aderidos), em pacientes mais idosos podemos encontrar bócios + volumosos, inclusive serem penetrantes causando dispneia, disfagia e rouquidão (nervo laríngeo recorrente)
       • Tanto a doença de graves quanto as doenças nodulares tóxicas podem cursar com hipertiroidismo subclínico (TSH ↓ e T4 e T3 normais) e com hipertiroidismo clínico (TSH ↓ e T4 elevado e/ou T3 elevado)
     • Diagnóstico:
       • A suspeita de tireotoxicose devido a doença nodular advém da presença ao exame físico de nódulo ou bócio multinodular
       • Após a confirmação de hipertiroidismo através de TSH e T4, se solicita cintilografia de tiroide que confirmará a atividade autônoma do nódulo ou bócio multinodular mostrando hipercaptação do radiotraçador nas lesões
       • Quando temos um nódulo que não capta o radiotraçador, é denominado como nódulo ''frio''
     • Tratamento:
       • Iniciar com tionamida de forma temporária, até realizar o tratamento definitivo com radioiodoterapia ou cirúrgico (tiroidectomia)
       • Nos casos de BMNT a escolha cirúrgica é a tiroidectomia total e nos casos de adenoma tóxico se não houver nódulo frio contralateral pode ser feita a lobectomia ou istmectomia e nos casos de nódulo frio contralateral deve se realizar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e se resultado for indeterminado ou suspeita de malgnidade (Bethesda III, IV e V) se opta por tiroidectomia
   • Tiroidite granulomatosa aguda
     • São distúrbios relativamente incomuns de causarem tireotoxicose, são prevalente em mulheres, adultos jovens ou de meia idade e é caracterizada por uma fase tireotóxica seguida de hipotiroidismo e na maioria dos casos retorno para a função normal da tiroide
     • Tiroidite granulomatosa subaguda
       • Também chamada de Tireoidite De Quervain, tiroidite subaguda dolorosa e tiroidite de células gigantes. É um processo inflamatório de origem viral sendo a principal causa de dor na tiroide, os vírus mais relacionados são os enterovírus, influenza, coxsackie e o epstein barr. O pico de incidência ocorre no verão onde temmaior frequência do enterovírus
         • Tanto o coronavírus quanto as vacinas foram associadas ao desenvolvimento de TGSA
       • A história clínica mostra um quadro de infecção de vias aéreas precedendo a dor tireoidiana e de tireotoxicose em 1-2 semanas, ao exame físico encontramos bócio de consistência firme, doloroso que pode estar aumentado uni ou bilateralmente. Associados ao quadro clínico VHS e PCR costumam estar elevados. Outros exames podem apresentar alteração mas não são fundamentais para o diagnóstico como cintilografia da tiroide onde mostra baixa captação do radiotraçador pois não há síntese hormonal e USG com aumento difuso ou unilateral da tiroide associada a baixo fluxo e hipoecogenicidade difusa
       • É autolimitada com resolução da tireotoxicose em até 8 semanas, após essa fase cerca de 80% dos pacientes ainda apresentarão hipotiroidismo que costuma ser transitório e assintomático, assim a maioria retorna ao eutireoidismo e 15% evolui com hipotiroidismo permanente em até 1 ano
       • Tratamento:
         • 1. Controle da dor: AINES ou ácido acetilsalicílico e nos casos + graves prednisona 30-40mg/d
         • 2. Controle dos sintomas tireotóxicos: betabloqueadores como propanolol 40mg c/12-8h ou atenolol 25-50mg/d
         • 3. Controle do hipotiroidismo: caso paciente for assintomático não há necessidade de tratamento, nos casos sintomáticos ou com hipotiroidismo grave devemos prescrever levotiroxina 50-100 mcg/d e mante-la por 6-8 semanas e suspensa, depois de 6 semanas devemos solicitar TSH e T4
       • Tiroidite linfocítica subaguda
         • Também chamada de tireoidite indolor ou tireoidite silenciosa, + comum em mulheres, incidência maior entre 30-60 anos, é considerada uma variante da tireoidite de Hashimoto, apresenta altos níveis de anticorpos antitireoglobulina (AcTg) e de antiperoxidase tireoidiana (anti TPO). É comum os pacientes com tireoidite indolor terem familiares com tireoidite de Hashimoto e muitos podem cursam com hipotireoidismo anos após a ocorrência da tireoidite
           • A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune tireoidiana caracterizada por destruição crônica das células foliculares por meio de mecanismos citotóxicos que ocasionam dano celular e apoptose, podendo levar ao hipotireoidismo por redução da capacidade funcional da glândula.
         • Está associada a doenças autoimunes como LES, artrite reumatoide, síndrome de Sjogren e hipofisite linfocítica
         • A evolução clínica é parecida com a TGSA exceto de que não há dor cervical, o paciente nota aumento leve a moderado da tireoide, pode apresentar fase tireotóxica e após cerca de 8 semanas ocorre o eutireoidismo seguido pelo hipotireoidismo que costuma ser transitória e assintomática, 20-30% dos pacientes evoluem com hipotireoidismo permanente
         • Nos exames laboratoriais encontramos TSH diminuido e T4 e/ou T3 elevados na fase tireotóxica e elevados valores de anticorpos (anti TPO e AcTg), o VHS é normal ou discretamente elevado, na cintilografia de tireoide também apresenta baixa captação de radiotraçador, já na USG se observa fibrose e focos hipoecogênicos dispersos com vascularização normal
           • O principal diagnóstico diferencial é a doença de graves que se diferencia pela cintilografia da tireoide onde há baixa captação de radiotraçador e pela ausência de estigmas característicos como exofaltmia, dermatopatia e acropatia
         • Tiroidite pós-parto
           • Ocorre em até 1 ano do parto ou aborto devido a destruição das células foliculares tireoidianas, assim como a TLSA é considerada uma forma de tireoidite de Hashimoto. Alguns fatores estão associados a um maior risco como doenças autoimunes (DMT1), anticorpo antiperoxidase tireoidiana (anti TPO) positivo no primeiro trimestre ou no pós-parto e história anterior de tiroidite pós-parto
           • Como ocorre infiltração linfocitária na tireoide há presença de bócio discreto ao diagnóstico, geralmente indolor que desaparece com a normalização da função tireoidea. A apresentação clínica costuma ser bem variável
             • 20-30% das mulheres tem um curso semelhante as demais tireoidites, fase tireotóxica seguida por hipotireoidismo e reestabelecimento da função tireoidea normal
             • 20-40% das mulheres apresentam apenas tireotoxicose, os sintomas costumam ser leves e incluem fadiga, perda de peso, palpitações, ansiedade, tremores
             • 40-50% das mulheres tem apenas hipotireoidismo geralmente entre 2-6 meses após o parto os sintomas são leves cursando com constipação intestinal, falta de energia, pele seca, diminuição na produção de leite materno. Além disso tem maior frequência de depressão pós-parto associado com hipotireoidismo
           • O diagnóstico é feito por meio da história clínica e de níveis elevados de anti-TPO , na cintilografia a captação de radiotraçador é baixa (exame que só deve ser feito se dúvida diagnóstica e se a paciente não tiver amamentando)
   • Tireodite aguda (infecciosa)
     • Tem etiologia bacteriana em 70% dos casos sendo os agentes + comuns Stap. Aureus, Strep. Pyogenes e Strep. Pneumoniae, + comum em pacientes imunocomprometidos que também tem maior pré-disposição p/ infecção fúngica
     • As manifestações clínicas aumento UNILATERAL e DOLOROSO da tireoide cuja a dor pode irradias para mandíbula e ouvidos ipsilaterais associado a febre e piora do estado geral, pode ocorrer a formação de abscesso tireoidiano além de sintomas compressivos como disfonia e disfagia. No exame clínico se observa sinais flogísticos na topografia tireoidiana e nos casos de abscessos ponto de flutuação, a linfonodomegalia cervical é frequentemente encontrada
     • Tireotoxicose é rara na tireoidite infecciosa e costuma atingir pacientes com doença tireoidiana prévia ou quando a infecção ocorre por agentes fúngicos. Nos exames laboratoriais há leucocitose com desvio a esquerda, provas de atividade inflamatória elevadas como PCR e VHS e nos casos de tireotoxicose os anticorpos anti TPO e anti AcTg são negativos e na cintilografia mostra captção de radiotraçador normal ou reduzida. A USG possibilita a localização do abscesso e a punção aspirativa confirma diagnóstico e material enviado para bacterioscopia e cultura
       • Dx diferencial é a tireoidite granulomatosa aguda devido a dor cervical, leucocitose e VHS elevado
     • Tratamento é com ATB direcionada através da bacterioscopia e cultura, no casos de abscesso a drenagem é suficiente e em crianças é fundamental realizar tomografia ou ressonância magnética buscando anomalias congênitas
   • Hipertiroidismo induzido por amiodarona tipo 1
     • Hipertiroidismo induzido por amiodarona tipo 2
       • Tratamento:
         • Tipo 1: tionamidas ou radioiodoterapia e nos casos de falha está indicado tireoidectomia total
         • Tipo 2: prednisona 40-60mg/d mesmo se houver manutenção da amiodarona, caso haja falha tireoidectomia esta indicada
       • Diferente do tipo 1 não há aumento da síntese e sim destruição dos folículos tireoidianos causando tireotoxicose
     • É uma droga antiarrítmica rica em iodo, essa condição é mais frequente em pacientes com doença de graves ou bocios multinodulares. Ocorre aumento da produção hormonal pelo excesso de iodo que é chamado efeito Jod-Basedow, na cintilografia tireoidea há aumento da captação de radiotraçadores
   • Carcinoma metástasico de tireoide
     • Os carcinomas diferenciados de tireoides (papilífero e folicular) por manterem aspectos funcionais semelhantes as células foliculares normais, são capazes de produzir hormnônios tireoidianos, entretanto apenas quando há acometimento tecidual com metástases extensas é que apresenta a tireotoxicose. Costuma ser + frequente no carcinoma folicular pois tende a ter doença disseminada a distância (ossos principalmente). Na cintilografia há captação alta no local da metástase
     • Tratamento: Tionamidas (bloqueando síntese T3 e T4), iodo radioativo, ressecção cirúrgica ou radioterapia externa
     • Struma Ovarii
       • É um teratoma especializado constituído por >50% de tecido tireoidiano e corresponde a 5% dos teratomas ovarianos, dependendo das características histológicas é classificado como maligno ou benigno. A manifestação clínica principal é a dor pélvica que pode estar associada a ascite. Na minoria dos casos desenvolve hipertireoidismo com os sintomas clássicos da tireotoxicose, a captação na cintilografia pélvica é alta no local de produção e não há bócio ao exame físico
       • Tratamento: ooforectomia
   • Tireotoxicose factícia
     • Ocorre quando há ingesta de hormônios tireoidianos que pode ocorrerr de maneira intencional (forma de emagrecer), por ajuste inadequado das doses de tratamento de hipotireoidismo ou por tentativa de supressão do TSH em pacientes acometidos por carcinoma diferenciado de tireoide
     • Como a tireotoxicose não é causada por aumento da síntese hormonal o paciente não apresentará bócio e a captação na cintilografia será muito baixa, outro dado para ajudar no diagnóstico é a tireoglobulina (AcTg) que estará baixa
     • O tratamento consiste na suspensão da droga (nos casos em que foi utilizada de maneira inapropriada) ou no ajuste da dose de levotiroxina (no hipotireoidismo e no carcinoma diferenciado de tireoide)

4. TSH elevado

   • Hipertireoidismo central
     • Ocorre quando há um adenoma hipofiisário secretor de TSH também chamado de tireotropinoma, esse tipo de tumor é muito raro. Por funcionarem de forma autônoma não respondem adequadamente ao estímulo do TRH produzido pelo hipotálamo e não diminuem a produção em resposta ao feedback negativo da elevação dos hormônios tireoidianos por isso encontramos níveis de TSH normais ou elevados
     • Os sintomas são os clássicos de tireotoxicose associado a presença de bócio, como a hipófise fica perto do quiasma óptico se houver crescimento tumoral significativo pode ocorrer compressão dessa estrutura nervosa, resultando em defeitos de campo visual
     • Tratamento: ressecção transesfenoidal do adenoma hipofisário funcionante
   • Resistência aos hormônios tireoidianos
     • É uma condição rara caracterizada por mutações do gene do receptor do hormônio tireoidiano que resulta em menor responsividade a ligação do T3. A sensibilidade aos hormônios HT varia de tecido para tecido pois depende de qual isoforma foi afetada.
     • As manifestações clínicas são taquicardia, bócio, TDAH, dificuldade de aprendizado e prejuízo no desenvolvimento
     • O diagnóstico é feito por meio do teste genético para pesquisa de mutação do gene RHT-B e na impossibilidade de realizar o teste podemos distinguir de hipertireoidismo central da seguinte maneira:
       • História familiar: por ser uma doença de herança autossômica dominante, outros familiares também apresentarão alterações do TSH (normal ou aumentado), elevação de T3 e/ou T4 e bócio
       • Ressonância magnética: pode se observar macroadenomas hipofisários
       • Níveis TSH elevados

5. Crise tireotóxica

   • É uma condição rara em que há risco iminente a vida, com mortalidade entre 10-30% dos casos. Geralmente encontramos um paciente com hipertireoidismo não controlado que sofre um evento agudo precipitando a crise como cirurgias, trauma, infecções, parto ou sobrecarga de iodo(uso de amiodarona ou exposição a contraste iodados)
   • Como a diferenciação entre hipertireoidismo grave e a crise tireotóxica não pode ser feita por meio de exames laboratoriais devido a presença do mesmo padrão (TSH reduzido e T3 T4 elevados), há ferramentes clínicas que permite a distinção
     • Comprometimento de sistemas vitais: hipertermia, fibrilação atrial, alteração do nível de consciência, descompensação da insuficiência cardíaca, hiperbilirrubinemia e fatores precipitantes
   • Tratamento: internação
     • 1. Betabloqueador: propanolol 60-80mg c/4h
     • 2. Tionamida: propiltiuracil 500mg/1g seguido de manuntenção com 250mg c/4h
     • 3. Iodeto de potássio: após 1h da administração do PTU 250mg c/6h
     • 4. Corticoide: hidrocortisona 300mg em bolus EV e manuntenção com 100mg c/8h
     • 5. Sequestradores de sais biliares: colestiramina pode ser utilizado em casos muito graves. 4g c/6h

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