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1. derrame pleural

   • Transudato: Fator sistêmico, não inflamatório, relacionado com o desequilíbrio nos gradientes pressóricos (hidrostáticos e/ou oncóticos). Exsudato: Fator local (pleuropulmonar), inflamatório, relacionado com o aumento da permeabilidade capilar.
   • Transudato: Fator sistêmico, não inflamatório, relacionado com o desequilíbrio nos gradientes pressóricos (hidrostáticos e/ou oncóticos). Exsudato: Fator local (pleuropulmonar), inflamatório, relacionado com o aumento da permeabilidade capilar.
   • Síndrome do derrame pleural: Inspeção: Taquipneia; Expansibilidade reduzida; Assimetria torácica; Possível desvio traqueal contralateral nos DP volumosos; Abaulamento intercostal expiratório. Palpação: Frêmito toracovocal reduzido ou ausente, expansibilidade reduzida; Percussão: Macicez ou submacicez; Ausculta: Redução ou ausência de murmúrio vesicular; por vezes, atrito pleural e egofonia (ausculta da voz anasalada, caprina). Pesquisa de achados sugestivos de doença sistêmica: Hepatopatia crônica: Telangectasias, ascite, eritema palmar; Insuficiência cardíaca: Hepatomegalia, ortopneia, edema de membros inferiores; Malignidade: Adenomegalia, lesões sugestivas de metástases;
   • Toracocentese Diagnóstica Indicações: Todos os pacientes com derrame pleural e que não tenham IC, síndrome nefrótica ou cirrose com ascite; Na presença de IC, nefropatia ou cirrose com ascite com "sinais de alarme": Derrame unilateral/francamente assimétrico, febre ou dor torácica; Ausência de "sinais de alarme": Prova terapêutica com diuréticos e acompanhar o paciente. Se o derrame durar > 72 horas para diminuir significativamente, indicar toracocentese (Observação! Diurese intensa pode mudar as características do derrame).
   • Combinação de três testes: A presença de pelo menos um define como exsudato: Proteína do LP > 3g/dL; Colesterol do LP > 55mg/dL; LDH do LP > 2/3 o limite superior da normalidade.
   • Assintomáticos Via de regra, não requer intervenção pleural; Indicada toracocentese com propósito diagnóstico e na suspeita de complicações (ex.: hemorragia ou infecção); Em derrames moderados, avaliar drenagem a fim de evitar áreas de pulmão não expansíveis.
   • Sintomáticos Tratamento da causa primária: Deve ser iniciado e, caso já conhecido, otimizado. Drenagem do líquido pleural: Inicialmente toracocentese (se possível, guiada por USG); Avaliar inserção de dreno torácico ou cateter pigtail; Realizar drenagem, quando indicada, em até 24 horas; Atenção! Retirar cerca de 1-1,5 L por sessão para evitar edema pulmonar de reexpansão. Derrame pleural recorrente: Pacientes que apresentam recorrência, apesar de toracocentese repetida e terapia médica ideal, devem ser submetidos a colocação de cateter pleural de demora (CPI) e/ou pleurodese; Para pacientes com prognóstico reservado ou aqueles que recusam pleurodese ou inserção do cateter pleural de demora, repetir a toracocentese é uma opção; Shunts pleuroperitoneais, pleurovenosos ou pleurectomia cirúrgica são opções de último recurso raramente usadas ou necessárias.

2. Pré-operatorio

   • A coleta deve ser realizada diretamente com o paciente e/ou com um de seus familiares. A base para a obtenção adequada de dados não deve apenas se manter nas questões coletadas, mas também associar dados obtidos em prontuário. Deve-se coletar: Informações socioeconômicas, moradia, tipo sanguíneo e aceitação de hemotransfusão; História da doença que motivou o procedimento; Passado cirúrgico e anestésico; Definir a presença de cardiopatias e fatores de risco para o desenvolvimento destas; Definir comorbidades e necessidade de estabilizá-las; Estabelecer a capacidade funcional (atividades diárias); Presença de marca-passo e/ou cardiodesfibrilador implantável;
   • Determinar a presença de comorbidades como: Doença renal crônica; História de AVE (Isquêmico ou Hemorrágico ); Diabetes mellitus; Doença vascular periférica; Doenças hepáticas (ex.: Cirrose hepática ); Distúrbios da coagulação (ex.: Doença de Von Willebrand ); Doenças da tireoide (ex.: Hipertireoidismo , Hipotireoidismo ); Doenças pulmonares crônicas (ex.: DPOC ).
   • Exame físico: Objetivo e completo; O foco principal é o exame cardiopulmonar e a avaliação do estado volêmico; Atenção voltada às alterações de pulsos arteriais e a sopros (principalmente carotídeo), veias jugulares túrgidas (aumento da pressão venosa), presença de B3 ou B4, edemas em membros, sinais de insuficiência hepática, renal ou venosa; Sempre avaliar a via aérea e aplicar a Escala de Mallampati
   • Ajustes Pré-Cirúrgicos Compensar as comorbidades associadas antes do procedimento; Suspensão de medicações: Metformina: Geralmente 48 horas antes do procedimento; manter controle glicêmico com HGT e correção com insulina regular; Ácido acetilsalicílico: 7 dias antes (controverso); Clopidogrel: 7 dias antes; Atenção! Alguns estudos demonstram não haver risco aumentado de sangramento pelo Ácido acetilsalicílico, porém a suspensão do Clopidogrel é mandatória em pacientes com dupla antiagregação. Cilostazol: 72 horas antes; Gingko-biloba: 72 horas antes; Ginseng: 7 dias antes; Rivaroxabana: 24-48 horas antes; Semaglutida: 15 dias antes.
   • A reposição de corticoide pré-operatório deve seguir as seguintes indicações: Uso de > 20 mg ao dia de Prednisona ou equivalente por qualquer tempo; Clínica de síndrome de Cushing ; Uso de Prednisona > 5 mg por mais de 21 dias nos últimos 6-12 meses; Uso de Prednisona ≤ 5 mg administrada à tarde sem respeito ao ritmo circadiano; Budesonida inalatória; Dose máxima de corticoide inalatório em crianças; Corticoide tópico potente, uso em face e genitália, áreas extensas;
   • Diante dessas alterações, deve-se realizar a reposição com Hidrocortisona de acordo com as seguintes doses: Cirurgia pequena: Manter dose habitual ou dobrar dose no dia da cirurgia; Cirurgia médio porte: 50 mg na indução anestésica; considerar 25 mg de 8/8 horas por 24 horas; Cirurgia grande: 50-100 mg na indução anestésica e 50 mg de 6/6 horas ou 100 mg de 8/8 horas por 24 horas.
   • Cirurgia Bariátrica: Orientar perda de peso (10%) no pré-operatório. Hemotransfusões pré-operatórias: Indicadas em pacientes com níveis de hemoglobina menores que 7 mg/dL; Em coronariopatas níveis de hemoglobina menores que 8 mg/dL. Escores Os principais escores para cálculo de risco cardíaco estão disponíveis na seção "Calculadoras & Escores", você pode acessá-los pelos links abaixo. Risco Cardíaco de Detsky ; Risco Cardíaco de Goldman ; Risco Cardíaco de Lee ; Risco Cardíaco de Lee-Vasc .

3. trauma abdominal

   • Contraindicações relativas: Cirurgia abdominal prévia; Obesidade mórbida; Cirrose avançada; Coagulopatia preexistente. Contraindicação absoluta: Indicação de laparotomia já estabelecida. Limitações: Sangramento de órgãos retroperitoneais; Lesão diafragmática. Aspectos técnicos: Pré-requisitos: descompressão abdominal e vesical; Técnica aberta x fechada (Seldinger); Punção infraumbilical (mais utilizada) x supraumbilical (trauma pélvico); Punção suprafúndica (em relação ao útero gravídico). Positivo quando: Aspiração de > 10 mL de sangue incoagulável ou conteúdo gastrointestinal; Após infusão de 1000 mL de solução fisiológica (10 mL/kg em crianças) e mobilização do líquido na cavidade e posterior aspiração por sifonagem; Macroscopia: Conteúdo gastrointestinal, bile, incapacidade de leitura de texto colocado atrás de tubo de ensaio transparente; Microscópico (laboratorial): > 500 leucócitos/mm3; > 100.000 hemácias/mm3; gram com bactérias coradas; fibras vegetais; amilase > 175 unidades/d
     • Contuso/fechado: Tipologia: Esmagamento (lesão direta parênquima); Compressão (lesão direta parênquima + aumento súbito da pressão em vísceras ocas); Cisalhamento (forças de direção opostas); Desaceleração (diferença de velocidade de desaceleração das estruturas). Órgãos abdominais acometidos: Baço (40-55%); Fígado (35-45%); Delgado (5-10%); Hematoma retroperitoneal (15%).
     • Penetrante/aberto: Lesão por laceração e corte; Arma de fogo (PAF/FAF): Intestino delgado (50%); Cólon (40%); Fígado (30%); Estruturas vasculares (25%). Arma branca (PAB/FAB): Fígado (40%); Intestino delgado (30%); Diafragma (20%); Cólon (15%
     • ALavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Indicações: Rápida avaliação da hemorragia intra-abdominal no paciente hemodinamicamente instável (controverso na prática diária); Avaliação de paciente hemodinamicamente estável com trauma abdominal contuso na falta de USG ou tomografia; Trauma contuso com instabilidade; Trauma penetrante (em segundo plano; considerar realizar FAST primeiro). Características: Procedimento invasivo; Necessidade de expertise cirúrgica; Alta sensibilidade para hemoperitôneo (98%); Inespecífico para definição do tipo de lesão.
       • Atenção! Realizar exploração digital de ferimentos penetrantes (FAB) sob anestesia local para verificar se houve violação da cavidade peritoneal; Busca de sinais de irritação peritoneal: Compressão dolorosa, defesa ou rigidez abdominal; sangue e urina pouco irritantes (tardio); fezes muito irritantes (precoce); Pesquisa de mobilidade do anel pélvico: Compressão anteroposterior e latero-lateral sobre as cristas ilíacas (realizar uma única vez - risco de agravamento do sangramento). Não realizar em pacientes chocados ou com instabilidade pélvica evidente; Outros sinais de fratura pélvica: Deformidade em rotação interna dos membros inferiores; discrepância entre membros inferiores; Ausculta abdominal (íleo por diversas etiologias): Difícil avaliação no ambiente barulhento da sala de trauma; Toque retal e vaginal: Tônus esfincteriano, hematoquezia, posicionamento e mobilidade prostática; fratura exposta ao toque retal; hematúria à cateterização vesical/ uretrorragia, hematoma perineal, esc
         • Exames Laboratoriais Hemoglobina/ hematócrito; Tipagem sanguínea e provas cruzadas (principalmente no doente instável hemodinamicamente); Beta-hCG (mulheres em idade fértil); Gasometria arterial (com lactatemia); Função renal; Eletrólitos; Amilase/ Lipase.
           • Rotina Radiológica Básico: Tórax AP + pelve AP + cervical perfil; Não devem atrasar a terapia; Achados relacionados às lesões abdominais/ pélvicas: Pneumoperitôneo; Pneumoretroperitôneo; Estudo do trajeto de PAF (marcação metálica dos orifícios de entrada e saída); Corpos estranhos alojados (faca, projéteis); Fraturas de arcos costais inferiores (relação com lesões intraabdominais na transição toracobdominal).
             • Paciente estável clinicamente + lesão penetrante toracoabdominal/ supraumbilical: Radiografia abdominal supina; Fratura do arco pélvico; Elevação do hemidiafragma (trauma diafragmático). Exames radiológicos adicionais: Uretrografia retrógrada (com 20-50 mL de contraste iodado): Suspeita de lesão uretral; Cistografia (com 300-400 mL de contraste iodado): Suspeita de lesão vesical; Urografia excretora (200 mg iodo/kg): Suspeita de lesão renal.
     • Avaliação inicial: ABCDE do trauma (ATLS) : Busca ativa de sinais e sintomas de choque circulatório + medidas de reanimação imediata: Obtenção de acessos vasculares; Reanimação volêmica com cristaloides e/ou hemoderivados; Mobilização para esquerda do útero gravídico em relação à veia cava para descompressão; Compressão de sangramentos ativo; Estabilização pélvica; Controle de hipotermia.
     • Exame rápido do abdome e pelve: Avaliação de todas as faces abdominais (incluindo o rolamento do paciente para avaliação posterior): Busca de padrões de lesões (equimoses/ hematomas); Ferimentos penetrantes (avaliar trajeto - segmento da trajetória percorrida pelo projétil no interior de um corpo); Identificar orifício de entrada e de saída (se presente); Corpos estranhos (evitar sua mobilização fora do centro cirúrgico); Eviscerações.
   • Cirurgia de Controle de Danos (Damage Control Surgery - DCS) Conceito: Laparotomia abreviada com medidas simples e efetivas no intuito de diminuir as repostas fisiológicas ao choque prolongado e hemorragia maciça, garantindo uma posterior revisão do paciente em situação metabólica e hemodinâmica mais favoráveis. Seleção de pacientes: Profundo choque hemorrágico e sequelas metabólicas pré ou intraoperatórias que possam comprometer sua sobrevivência. Estágios: Cirurgia limitada para o controle do sangramento e contaminação. Reanimação em unidade fechada. Reoperação para tratamento definitivo (em 48-72 horas). Princípios: Rápido controle cirúrgico; Simplificação das medidas operatórias (duração média de 90 minutos); Escolha de medidas com menor taxa de complicação; Revisão posterior diante de maior estabilidade clínica.

4. TCE

   • O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como qualquer lesão traumática que afete o couro cabeludo, o crânio, as meninges, o cérebro e os vasos que irrigam o sistema nervoso central (SNC).
     • Fraturas Cranianas Fraturas cranianas podem causar edema, hematomas ou hemorragias intracranianos. Nem sempre serão observadas no traumatismo cranioencefálico grave. Não, necessariamente, causam lesões cerebrais.
     • Fratura de Base de Crânio Evidências de fratura de base de crânio: Sinal do guaxinim (equimose periorbitária - bilateral); Sinal de Battle (equimose pós-auricular); Rinoliquorreia/otoliquorreia; Hemotímpano ou laceração do canal auditivo externo; Hipoacusia, disfunção vestibular; Anosmia; Paralisia facial precoce ou tardia.
       • Diagnóstico: Sinais clínicos e radiografia de crânio; Tomografia computadorizada (TC) de crânio pode não ser elucidativa; sendo necessária a ressonância magnética (RM); Achados radiográficos: pneumoencéfalo, opacificação ou nível hidroaéreo nos seios, fratura da placa cribiforme ou teto orbital. Conduta: Em geral, não requer tratamento cirúrgico.
         • Complicações: Paralisia facial; Fístula liquórica; Fístula carótido-cavernosa; Aneurismas traumáticos; Deformidades estéticas; Meningite; Abscesso cerebral; Hematomas intracranianos
   • Pneumoencéfalo/Aerocele Pós-traumática Definição: Acúmulo de ar intracraniano. Apresentação: Cefaleia; Náuseas ou vômitos; Convulsões; Tontura, obnubilação; Ruído intracraniano ao baixar a cabeça (splash) - patognomônico; Sinais focais ou hipertensão intracraniana (HIC) se sob tensão.
     • Etiologia do trauma: Fratura dos seios da face (incluindo base craniana); Fratura aberta sobre a convexidade (laceração dural); Infecção secundária; Pós-procedimento de drenagem liquórica. Diagnóstico: Radiografia de crânio ou TC de crânio - ar grande densidade; sinal do Monte Fuji (polos frontais circundados por ar). Tratamento: Ausência de vazamento liquórico: Observação; Vazamento liquórico: Manejo conforme fístula liquórica; Infecção: Tratamento do quadro; Sob tensão: Drenagem imediata (urgência similar ao hematoma intracraniano).
   • Lesão Axonal Difusa Definição: Fragmentação axonal em vários níveis do SNC, principalmente os pertencentes aos tratos longos, por aceleração/desaceleração rotacional da cabeça. Características: Lesão difusa; Pode estar associada a lesões focais (hematomas intraparenquimatosos); Evolução favorável em 28% dos casos, sequelas graves em 14% das situações, estado vegetativo persistente em 7% das ocorrências e óbito em 57% dos casos.
     • Apresentação: Perda da consciência (coma) por período > 6 horas e duração total variável: Leve: perda de consciência entre 6-24 horas, alternância na resposta motora; Moderada (mais comum): coma > 24 horas, alternância na resposta motora; Grave: coma > 24 horas, disfunção de tronco (decorticação, descerebração), disautonomia. Diagnóstico: TC de crânio variável: normal, pontos hemorrágicos em centro semioval, corpo caloso e tronco encefálico, associados ou não à tumefação cerebral (brain swelling); RM de crânio (por espectroscopia e difusão): hipersinal no nível do esplênio do corpo caloso. Tratamento: Suporte.
   • Lesões Penetrantes Definição: Relacionadas com armas brancas ou projéteis de arma de fogo. Apresentação: Variada; Orifícios de entrada e/ou de saída; Objetos empalados. Avaliação: Radiografia de crânio; TC de crânio; Angiografia (ocasionalmente): lesões subaracnóideas, fístulas ou aneurismas vasculares pós-traumáticos.
     • Conduta: Controle do sangramento do couro cabeludo; Raspagem do couro cabeludo para identificar orifícios; Antibioticoterapia profilática de amplo espectro; Monitoramento da PIC: Exame neurológico de avaliação prejudicada; Imagem sugerindo aumento da PIC; Necessidade de exérese de lesão com efeito de massas; Cuidados gerais com feridas traumáticas e fechamento em pacientes nos quais o escalpo não se encontra desvitalizado ou sem lesão intracraniana grave; Necessidade de presumir PIC elevada: Cabeceira elevada 45° em posição neutra; Manitol 1 g/kg EV; Dexametasona 10 mg EV bólus (controverso); Anticonvulsivante profilático; Antitetânica; Manutenção de objetos empalados até adequada avaliação de comprometimento vascular, sendo somente retirados no centro cirúrgico: estabilizar o objeto durante o transporte e a avaliação.