Tromboembolia Venosa (tev)

Tromboembolia Venosa (tev)

1. TVP (2/3)

   • Síndrome pós flebítica

2. TEP (1/3)

   • Hiptertensão pulmonar tromboembólica crônica
   • Baixo Risco
     • focal, subpleural, sem comprometimento da circulação pulmonar sistêmica
   • Submaciço ou risco intermediário
     • obstrução 1 artéria segmentar e extensão <2 art lobares/ <50% perfusão
   • Maciço ou alto risco
     • obstrução 2 art lobares ou 50% perfusão pulmonar
       • colapso circulatório, hipotensão e choque
   • >50a e <65a(Falta de investigação)
   • Maior mortalidade em negros/Menor asiáticos por menor frequência de traços trombofílicos
   • Formados de êmbolos de vv proximas de mmii (distais embolizam pra vv proximais)
   • Causas
     • neoplasias ocultas
     • trombofilias
   • Prognóstico imediato
     • êmbolo
       • tamanho
       • evolução
         • tto fibronolíticos ou heparina
           • lise/fragmentação ou recanalização em 24h
           • após 3 meses: 3/4 restabelece fluxo
     • Fator Mortalidade
       • Instab Hemodinâmica
         • DVD/síncope/hipotensão
     • Eco: hipocinesia VD/BRD/aumento volume diast final vd/ve >1/aumento vol diast vd >30mm/hipert pulmonar/ aumento p a pulm >30 ou pam >20
     • Angio TC - aumento vd/ve >0,9
     • Aumento troponina/pro bnp
   • Fisiopatologia
     • tríade de Virchow
       • estase venosa
       • dano endotelial
         • fatores procoagulantes
       • hipercoagulabilidade
       • interagem nas imobilizações
   • Fatores de risco
     • não modificáveis
       • gênero  ♀/♂ após 3ªidade
       • idade
     • 30% predisposição genética
       • Mutação fator V de Leiden
         • efeitos anticoagulantes na prot C ativada
           • heterozigotos ↑ 2-8x
           • homozigotos ↑30-80x
       • Protrombina 20210A
         • superprod fator
           • aumenta trombina
             • ↑TEV
               • heterozig ↑2a5x
               • homozigoto ↑ 10-20x
       • Deficiência antitrombina, proteína C e S
     • Trombofilias adquiridas
       • malignidade 2 a 20x ↑
         • adenocarcinoma
           • mucina (pro-coagulante)
         • invasão/compressão/imobilização prolongada - cirurgias/hospitaliz.
         • QXT (tamoxifeno/asparaginase)
       • Doenças mieloproliferativas
         • policitemia vera/trombocitopenia
       • ACS antifosfolípide/ AC anticardiolipina/AC lúpico
         • completo ptn- fosfolípides inibem via anticoagulante
       • Hiperhomocisteinemia ↑3x
       • Traumas/Cirurgias
     • ACO
       • primeiros 4m/4m após interrupção níveis basais
     • Estado Gestacional/Puerpério
     • Imobilização relativa/absoluta
       • Doenças neurológicas
         • paresia/plegia
     • ICC (princ VD)
       • estado de hipercoagulabilidade
         • trombo cardíaco
     • Episódio prévio
       • ↑8x pra recorrência
         • ↑em trombose idioática + FR permanente
     • Obesidade
   • Suspeita Clínica
     • Quadro clínico + FRs
       • FR > 20irpm
       • Dispnéia
       • Dor torácica pleurítica
       • Taquicardia
       • Apreensão
       • Tosse
       • Hemoptise
       • Síncope
       • Dor pleurítica/tosse/hemoptise - TEP pequena
       • Síncope/cianose/hipoxemia - sugere TEP extensa
     • Escore Wells
       • Sinais objetivos TVP (3)
       • Taquicardia >100bpm (1,5)
       • Imobilização ≥3d ou cirurgias últimas 4 sem (!,5)
       • TVP ou TEP prévias (1,5)
       • Hemoptise (1)
       • Neoplasia maligna ativa ou término tto <6m (1)
       • Diagnóstico provável TEP
       • Probabilidade
         • Baixa (-02)
         • Intermediária (2-6)
         • Alta ou 1 ou + FR: >6
         • ≥4 anticoagulação se n CI, se CI: considerar FVCI
       • D-dímero negativo e Wells baixa (<4) prob Exclui TEP
     • Ddx
       • IAM/An Aorta torácica/Pericardite aguda/ Tamponamento cardíaco
       • Pneumotórax/Pneumomediastino/Tu torácico
       • Fx arcos costais/Neuralgia intercostal/ICCd/Asma/DPOCex/Pn/TB/Bronquiectasia
   • TEP
     • sintomas torácicos agudos + TVP, FRs, síncope
     • Críticos/Traumas
     • Taquiarritmias súbitas
     • Arritmia crônica + dor pleurítica e hemoptise
     • Descompensação IC ou Pneumopatia crônica
     • PCR
     • TEP Gestação
       • Risco 5x maior gestação/puerpério
       • Suspeita Doppler mmii: v. ilíaca (baixa acurácia)
       • Angio TC - baixa irradiação - fazer
       • Tto
         • HBPM
           • fator anti-Xa 0,35 - 0,7 4h após dose
           • Suspender 24h antes parto induzido/cesariana
         • Pós parto imediato: cumarínico + HBPM 6sem (pode amamentar
       • Profilaxia TEV
         • baixas doses
           • Carreadores trombofilias com história familiar +
           • história pessoal de TEV, sem trombofilia
           • história de TEV associada a aco ou gestação
           • história de TEV + def prot C e S
           • síndrome pós trombótica significativa
         • dose ajustada heparina
           • deficiência antitrombina, sem ou c TEV prévio
           • síndrome antifosfolipídeos
           • homozigose para mut fator V Leiden ou mt gene 20210A protrombina
           • heterozigose mut fator V e gene 20210A protrombina
           • uso crônico cumarínico por TEV recorrente
   • Exames
     • Séricos
     • Rx tórax
       • atelectasia laminar/bases/elevação cúpula
       • derrame pleural
       • oligoemia regional, aa. pulmonares centrais/opacidade em cunha
     • ECG
       • S1Q3T3
       • BRD// V1: Qr//DIII: onda P pulmonale, onda Q, Q3T3
     • Ecocardiograma
       • pode ver trombo AD ou VD
       • TEP maciça em pac instáveis
         • trombo proximal/dilatação VD/hipertensão pulmonar
     • D-dímero: não fazer se alta probab
       • Teste negativo exclui (baixo risco/intermediário)
     • Cintilografia perfusão/ventilação
       • falso +: asma/TEP prévio
     • Angio TC
       • Angio TC - escolha!!
     • Arteriografia pulmonar por cateter com subtração digital
       • padrão-ouro
         • indicados em instáveis para trombectomia por cateter pro CI a trombolíticos
     • USG Doppler de mmii
       • TVP
         • 50% tem TEP assint/ 70% TEP tem TVP assint
         • venoTC/venoRNM/flebografia convencional
       • Se TVP, inicia-se a anticoagulação
     • Angio RNM
       • indicação: alergia contraste iodado
         • gadolíneo induz fibrose em pac c IRenal
     • Se Angio TC + e Cintilo + TEP: confirma
       • Se Discordante
         • Doppler mmii mesmo sem sintoma
         • Arteriografia pulmonar (prevenção nefropatia)
   • TEP
     • Instáveis
       • pró BNP/Troponina/Ecocardiograma à beira leito
       • trombolítico
       • CI: embolectomia/Cirurgia aberta
     • Tratamento
       • HNF
         • Ataque 8u/kg EV
         • Manutenção: 18u/kg/ ajusta 6/6h TTpa - atingir 1,5 a 2,3 controle
       • HPBM
         • Enoxaparina 1mg/kg 12/12h ou 1,5mg/kg 24h
           • Não usar IRenal Grave/Irenal - dosar antifator Xa - risco maior sangramento
         • HNF 5000u + hbpm por 1/2vida
       • Anticoagulação oral após confirmação
         • inibem fator coag depend vit K/ diminui síntese prot C eS
         • Warfarina 5 a 10mg 3 primeiros dias/ RNI 2 - 3 por 24h
           • Efeitos adversos: sangramento
             • Idade > 75a
             • Sangram dig prévio
             • AVE não cardioembólico
             • nefropatia/hepatopatia/antiplaquetários
             • má adesão
           • Tempo tto
             • FR transitório: 3m
               • Reavaliar
             • Indefinidamente
               • TEP idiopático/baixo risco complicação/boa adesão
               • Neo - usar HBPM
               • Trombofilias
                 • homozigoto - tempo indefinido
                 • heterozigoto - conforme contexto
       • TIH - 5 a 14d pós tto (Diagn exclusão)
         • Plaqueta <100.000 ou 50% basal
           • Suspender heparina, iniciar lipurudina e argatrobana
         • aumenta risco tev
         • PIh tipo 1 - efeito direto/ PIH tipo 2 - Ig contra fator 4 heparina
       • Trombolíticos
         • DVD/dilatação VD/Diam VD/VE >0,9 TC
         • Trombólise: diminui sobrecarga e recente dilatação VD
         • Instabilidade hemodinâmica sem CI
         • Estreptoquinase - 250.000 ui 30min/ 100.00ui por 24h - não heparinizar
         • rtPA 100mg/2h (pode heparina concomitante)
         • Contra indicações
           • Absoluta: AVEh/AVEi 6m/ Neo ou lesão SNC/Cir ou trauma maior 3sem/HD/sangramento conhecido
           • Relativa: AIT 6m/Anticoag oral/Gestação até 1sem pós parto/Punção local não compressívell/PA >180/Hepatopatia avançada/Endocardite/Úlcera péptica
           • Embolectomia ou cirurgia aberta
         • Se instáveis e não melhorar após 1 tromb : outro trombolítico
       • Filtro Veia Cava
         • TEP aguda + CI anticoag
         • TVP proximal
         • Complicações
           • trombose sítio punção
           • recorrência TVP
           • síndromes pós trombóticas tardias
     • Tromboprofilaxia primária
       • Met mcânicos
         • deamb precoce, mecg
         • bomba pneumática
       • Met farmacol
         • hnf 5000u 8/8h ou 12/12h
         • HPBM 1mg/kg 1x/d
           • obesos: 40mg sc 12/12h
       • Cirúrgicos
         • baixo risco: deambular
         • manter após alta orto 35d/neo 28d
       • Clínicos
         • acamados + FR
       • Viagens >8h
         • roupa folg/hidratação/contrair panturrilhas/mecg

3. 50% sem causa aparente/sítio incomuns (ms) e HF + em jovens

   • Solicitar: fator V Leiden/variante protrombínica
     • hiperhomocisteinemia/Acs anti fosfolípides