Hérnias de parede abdominal

Hérnias de parede abdominal

1. Hérnias inguinais

   • Anatomia
     • Ligamento inguinal ou de poupart
       • Na borda inferior livre da aponeurose do M. oblíquo externo, apresenta um prolongamento que segue da espinha ilíaca antero superior em direção ao tubérculo púbico
       • Aponeurose do M. oblíquuo externo que é a parede anterior ou teto do canal inguinal
     • Funículo espermático
       • É o conteúdo do canal inguinal
       • No homem
         • Músculo cremaster
         • Ducto deferente com sua artéria e veia
         • Ramo genital do n. genitofemoral
         • Plexo venoso pampiniforme
         • Conduto peritônio visceral obliterado
       • Na mulher principalmente o ligamento redondo
     • Parede posterior do canal inguinal
       • Obliquo interno e transverso
         • Fáscia transversalis
       • Onde fica o anel inguinal interno
     • Estruturas da parede abdominal de superficial para profundo
       • Pele
       • Fáscia de Camper
       • Fáscia de Scarpa
       • Fáscia do M. e M. oblíquo externo
       • Fáscia do M. e M. oblíquo interno
       • Fáscia do M. e M. transverso
       • Fáscia transversalis
       • Espaço pré peritoneal
       • Peritônio
     • Triângulo de Hesselbach
       • Área da fáscia transversalis que não é protegida pelos M.M. oblíquo interno e transverso
       • Limites
         • Inferior
           • Ligamento inguinal
         • Medial
           • Borda lateral do reto do abdome
         • Lateral
           • Vasos epigástricos inferiores
   • Classificação
     • Indireta
       • Indireta porque passou pelo anel inguinal interno
         • Patência do conduto peritoniovaginal
       • Lateral aos vasos epigástricos inferiores
     • Direta
       • Passa diretamente pela parede posterior
         • Não passa pelo anel inguinal interno
         • Invade o canal inguinal através do triângulo de Hesselbach
       • Medial aos vasos epigástricos inferiores
       • Patogênese
         • Alteração do metabolismo do colágeno
         • Aumento da pressão intraabdominal
   • Clínica
     • Epidemiologia
       • Mais comum indireta, do lado direito e no sexo masculino
     • Manobra de Landivar
       • Ao fazer valsava tocar a ponta do dedo no canal inguinal
         • Indireta
       • Tocar a polpa do dedo
         • Direta
     • Exames complementares
       • USG e TC
     • Classificação de NYHUS
       • Tipo I
         • Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal *até 2 cm)
       • Tipo II
         • Hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede posterior preservada
       • Tipo III (defeito na parede posterior)
         • A
           • Hérnia direta
         • B
           • Hérnia indireta com alargamento importante do anel interno ouo destruição da parede posterior
         • C
           • Hérnia femoral
       • Tipo IV Hérnia recidivada
         • A
           • Direta
         • B
           • Indireta
         • C
           • Femoral
         • D
           • Mista
   • Tratamento
     • Técnicas
       • Técnicas abertas
         • Lichtenstein "tension free"
           • Reforço da parede posterior com auxílio de tela de polipropileno
           • Tela é colocada sob o oblíquo interno
         • Técnica de Bassini
           • Correção da parede por sutura (tensão) do músculo transverso e da aponeurose do oblíquo interno com o ligamento inguinal
           • Era a técnica mais utilizada antes do surgimento da tension free
           • Utilizada nas hérnias estranguladas com contaminação local
             • Contraindicado tela
         • Técnica de Sholdice
           • Superposição parcial de 4 planos musculoaponeuróticos no reforço da parede posterior
           • Complexa, porém com baixa recidiva
         • Zimmerman
           • Estreitamento do anel inguinal interno
           • Sutura fascia transversalis ao trato ileopúbico
         • Técnica de Stoppa
           • Tela gigante no espaço pré peritoneal
           • Usada em hérnias recidivadas e bilaterais
       • Técnicas videolaparoscópicas
         • Técnicas
           • Extraperitoneal total (TEP)
           • Transabdominal pré peritoneal (TAAP)
         • Áreas de lesão neurovascular
           • Triângulo de "Doom" Trígono da condenação ou trígono da morte
             • Limitado pelos vasos espermáticos e pelo ducto deferente
             • Contém Vasos ilíacos externos,
               • Podemos encontrar também Veia ilíaca circunflexa profunda, nervo femoral e ramo genital do n. genitofemoral
           • Triângulo da dor
             • Limitado pelos vasos espermáticos e o trato ileopúbico
             • Tem 3 nervos importantes
               • n. femoral
               • n. femoral cutâneo lateral
               • ramo femoral do n. genitofemoral
           • Corona mortis (Coroa da morte)
             • Variação anatômica que pode levar a intenso sangramento durante a cirurgia
             • É formada pela comunicação entre as artérias ilíaca comum e interna, através de uma artéria obturadora aberrante
         • Comparação
           • Vantagem: Menor ISC, recuperação mais rápida, menos dor no PO
           • Desvantagens: maior tempo cirúrgico, mais caro, mais difícil e curva de aprendizado mais longa
     • No pronto socorro
       • Tentar reduzir para saber se está encarcerada
         • Manobra de Taxe
       • Se reduzir, cirurgia eletiva. Se não cirurgia imediata
       • Não tentar reduzir hérnia estrangulada
     • Na pediatria
       • Tem alto risco de estrangulamento, bilateral e 95% são indiretas
       • Todas as crianças devem ser operadas no momento do diagnóstico
       • É feito herniorrafia: ligadura alta para correção da patência do conduto peritoneo vaginal
         • Se o anel inguinal for largo, faz estreitamento através da técnica de Marcy
       • Quando explorar a região inguinal contralateral?
         • Todos os meninos com < 1 ano
         • Todas as meninas, independente da faixa etária

2. Outras hérnias

   • Hérnia femoral
     • Saco herniário abaixo do ligamento inguinal
     • Epidemiologia
       • São as com maior risco de encarceramento
         • Porém são as indiretas as que mais frequentemente causam estrangulamento
       • Mais comum mulheres obesas
     • Tratamento
       • Técnica de MacVay
         • Sutura o tendão conjunto no ligamento de Cooper
         • Se colocar a tela ainda corrige hérnia inguinal
   • Richter
     • Herniação ou pinçamento da borda antimesentérica da alça intestinal
     • Mais comuns nas femorais e tem alto risco de encarceramento
   • Littré
     • Apresenta um divertículo de Meckel em seu conteúdo
   • Amiand
     • Apêndice vermiforme faz parte do conteúdo
   • Hérnia de pantalona
     • Mista (direta e indireta)
   • Hérnia umbilical
     • Operar na criança se
       • Não fechar aos 4-6 anos
       • > 2cm
       • Associado a DVP
       • Concomitante a hérnia inguinal
     • Operar no adulto
       • Sintomática
       • Concomitante a ascite volumosa
   • Hérnias lombares
     • Grynfelt
       • 12° arco costal
       • M. denteado menor e M. oblíquo interno
     • Petit
       • Crista ilíaca
       • M. grande dorsal
       • M. oblíquo externo
   • Hérnia de Spiegel
     • Se anuncia entre a linha semilunar e a borda do reto do abdome
     • Geralmente precisa de exame de imagem para diagnóstico
   • Por deslizamento
     • Viscera faz parte do saco herniário