Pancreatite aguda

Pancreatite aguda

1. inflamação do parênquima pancreático

2. etiologia e fatores de risco

   • adulto
     • colelitíase (40%)
       • mulher 40-60 a, cálculo <5mm
       • lama biliar (42,2% das idiopáticas) cálculo <3mm
     • etilismo (35%)
       • homem 30-45a, >100g etanol/dia, + tabagismo ↑ risco
       • pancreatite crônica agudizada
   • criança
     • trauma
     • doença sistêmica
       • caxumba
   • outras
     • trauma, hipertrigliceridemia (>1.000 mg/dL, predomínio de VLDL e quilomicra), drogas [2%] (metronidazol, furosemida, estatinas, imunossup.), ascaris, tumor, pâncreas divisum, pós CPRE, escorpionismo, hipercalcemia

3. fisiopatologia

   • teoria da colocalização
     • insulto → fusão de lisossomos + grânulos de zimogênios (enzimas inativas) → ativação enzimática por enzimas lisossomáticas (catepsina B) → auto-digestão e inflamação → perpetuação da inflamação (IL-1, 2, 6 e TNF)
       • mecanismos de insulto
         • obstrução do ducto de Wirsung, ativação química, trauma, isquemia, infecção, hereditário, idiopáticos

4. sintomas

   • dor abdominal em andar superior
     • em barra, intensa, constante, não melhora com vômito, irradia para dorso
     • alívio posição genupeitoral, agravamento posição supina ou esforço
   • náusea e vômito
     • devido: dor/ inflamação retroperitoneal → gastrite
   • após horas
     • febre, taquicardia e desidratação
     • edema (ascite e derrame pleural)
       • por fístulas

5. diagnóstico

   • clínico
     • palpação: desconforto e massa inflamatória (se leve), icterícia, distensão, íleo paralítico, peritonite, toxemia, hipotensão, oligúria, taquicardia, febre e hemorragia digestiva (se grave)
     • sinais hemorrágicos: equimoses de grey-turner (flanco), cullen (periumbilical), fox (base do pênis) e paniculite (parece eritema nodoso)
   • complementar
     • amilase e lipase: ↑ >3x
       • amilase pode estar normal (meia-vida curta)
     • hiperglicemia
       • devido resistência insulínica por inflamação sistêmica
     • TGP: ↑, sugere etiologia biliar
       • pode associar-se ao ↑ TGO e bilirrubina
     • US (obrigatório): pesquisa de colelitíase
     • radiografia simples
       • íleo paralítico (empilhamento em moeda), cuttof de cólon (dilatação do transverso e estômago), diagnóstico diferencial (pesquisar pneumoperitônio)
     • TC contrastada ou laparotomia exploradora (se grave)
   • clínica + amilase e lipase

6. tratamento

   • estratificação
     • Apache II, PCR/ dosagem IL-6, Atlanta, Balthazar, Ranson
   • geral
     • SpO2 >95%, opióide, hidratação vigorosa, suporte nutricional, avaliar sinais vitais 4/4h 1ª 24h, controle raio-x (se alteração respiratória), ATB (se necrose infectada)
       • leve: dieta 0, suporte hidroeletrolítico e calórico EV (até melhora clínica e lab)/ grave: após estabilização hemodinâmica, enteral (cateter nasojejunal) +/não parenteral (EV)
       • 1ª 24h: 30-40 mL/kg de cristalóides, metade nas 1ª 6h, via periférica (leve) ou central (grave) (!! hidratação e síndrome compartimental abdominal e cardiopatas)
       • tramadol 100mg em 100ml de SF / morfina EV
       • se necrose (fazer TC/aspirado): necrosectomia após 3-4semanas (estéril) ou desbridamento por necrosectomia/ drenagem percutânea guiada por TC/ drenagem endoscópica/ retroperitoneoscopia
   • grave/ comorbidades
     • internar CTI

7. prognóstico

   • mortalidade
     • leve: <1% / grave: 10-30%
     • bimodal
       • precoce: em <2sem, por disfunção orgânica múltipla / tardio: em >2sem, complicação séptica
   • complicações
     • coleções líquidas agudas (<4sem, melhora espontânea), pseudocisto pancreático (>4sem, melhora espontânea e ascite, persistência de amilase ↑) e necrose [todas podem infectar]
       • punção aspirativa ou por bacterioscópico e cultura
         • se infectado: ATB + laparotomia mediana ou retroperitoniotomia

8. classificação

   • leve (80-90%): edematosa/ intersticial
     • inflamação localizada (retroperitoneal)
   • grave (10-20%): necrohemorrágica
     • feedback inflamatório + → resposta inflamatória sistêmica → distúrbio microvascular e estado hipercatabólico → disfunção orgânica múltipla
     • maioria de origem biliar