Cesárea

Cesárea

1. Es un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal

   • ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LA OPERACIÓN CESÁREA
     • Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar inducciones innecesarias.
     • Esperar un trabajo de parto espontáneo
     • Crear la política sistemática y obligatoria de una segunda opinión antes de indicar una cesárea
     • Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, médicos y enfermeras en los beneficios del parto vaginal, manejo activo del trabajo de parto y monitorización electrónica
     • Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los programas de educación continua.
     • Realizar talleres periódicos sobre vigilancia fetal electrónica y manejo activo del trabajo de parto
     • Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica en la fase activa del trabajo de parto, en pacientes con antecedente de cesárea
   • INDICACIONES ABSOLUTAS DE OPERACIÓN CESÁREA
     • *Cesárea iterativa • Presentación pélvica • Sufrimiento fetal • Retraso en el crecimiento intrauterino • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Placenta previa • Placenta de inserción baja • Incisión uterina corporal previa • Presentación de cara • Prolapso del cordón umbilical • Hidrocefalia • Gemelos unidos • Infecciones maternas de trasmisión vertical (VIH) • Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso fetal) • Condilomas vulvares grandes
     • Tipos de técnicas/ Incisión abdominal
       • Por lo general, se utiliza una incisión vertical media o una transversa suprapúbica. Sólo en circunstancias especiales, se recurriría a una incisión paramedia o media transversa
       • Incisiones uterinas
         • Por lo general, la incisión del segmento uterino inferior es transversa tal y como lo describió Kerr en 1921. En ocasiones, se puede usar una incisión vertical en el segmento inferior, descrita por Krönig en 1912. La llamada incisión clásica es una vertical en el cuerpo del útero por arriba del segmento uterino inferior y que alcanza el fondo.
         • Reparación uterina
           • Se utiliza un plano de sutura continua con catgut crómico 0 o 1 para unir las mitades profundas de la incisión uterina. A continuación, se cierra la mitad externa de la incisión con material de sutura similar por medio de una sutura continua o puntos en ocho. No deben llevarse a cabo punciones innecesarias con la aguja, pues se perforan vasos miometriales, con hemorragia o hematomas subsiguientes.
             • Con el propósito de lograr una buena aproximación e impedir que la sutura se desgarre a través del miometrio, es útil que un ayudante comprima el órgano a cada lado de la herida hacia la línea de sutura, conforme se coloca y anuda cada punto. Si no se han aproximado aun los bordes de la serosa uterina, se unen con catgut crómico 2-0 en sutura continua. La intervención quirúrgica concluye como se describió antes.
       • Técnica para la incisión transversa para cesárea
         • Se introducen las tijeras entre la serosa vesicouterina y el miometrio del segmento uterino inferior y se separan a los lados con respecto a la línea media para después retirarse mientras se abren de manera parcial sus ramas de modo intermitente. Esto diseca un área de 2 cm de ancho de serosa, que después se incide. Conforme se alcanza el borde lateral a cada lado, las tijeras se dirigen un poco hacia arriba. Se levanta el colgajo inferior del peritoneo y se separa con delicadeza la vejiga del miometrio subyacente mediante disección roma o cortante
       • Cierre abdominal
         • Después de hacer el recuento de compresas e instrumentos y éste resulta correcto, se cierra la incisión abdominal por planos. Si hay intestino distendido en el sitio de la incisión, los autores consideran que el cierre del peritoneo ayudará a proteger al intestino cuando se colocan los puntos en la aponeurosis. Conforme se cierra cada plano, los vasos sangrantes se localizan, pinzan y ligan o coagulan con el electrocauterio. Se permite a los músculos rectos mayores del abdomen yacer en su lugar y se revisa de manera meticulosa el espacio subaponeurótico en cuanto a hemostasia. En presencia de diastasis de importancia, es posible unir los músculos rectos con uno o dos puntos de sutura en ocho con catgut crómico del 0 o 1. La aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores mayores del abdomen se cierra con puntos separados de sutura de absorción lenta del 0 que se colocan por fuera de los bordes aponeuróticos y con no más de 1 cm de intervalo, o mediante sutura continúa no anclada con
           • un tipo de material de absorción lenta. Por lo regular, el plano subcutáneo no se cierra si tiene menos de 2 cm de espesor y la piel se cierra con puntos verticales de colchonero con seda de 3-0 o 4-0 o sutura equivalente, mediante una sutura de absorción lenta subcuticular de 4-0 continua, o por medio de grapas cutáneas. Si el tejido subcutáneo tiene al menos 2 cm de espesor, debe cerrarse.
     • Extracción del feto
       • En una presentación cefálica, se desliza una mano al interior de la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza fetal y se eleva ésta suavemente con la cara palmar de los dedos hacia la incisión, con ayuda de una compresión transabdominal leve sobre el fondo uterino
       • La presión ascendente ejercida por la mano de un ayudante introducida en la vagina ayudará a desalojar la cabeza y hará posible su nacimiento por arriba de la sínfisis del pubis.
   • Morbilidad y mortalidad maternas
     • Principales causas: Infección Puerpebral Hemorragias Tromboembolias
   • ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO EN OPERACIÓN CESÁREA
     • Los antibióticos profilácticos en la operación cesárea disminuyen la morbilidad infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (en pacientes en trabajo de parto, ruptura de membranas) como en bajo riesgo. Existe una reducción del 60-70% de endometritis y 30-65% de la infección de herida quirúrgica en pacientes que se les administra antibióticos profilácticos tanto en pacientes con cesárea electiva y de urgencia. La administración preoperatorio de antibióticos como la cefalosporina reduce el riesgo de endometritis posparto RR 0.47 IC95%, 0.26-0.85 y de morbilidad infecciosa total RR 0.50 IC95%, 0.33-0.78. Se recomienda un antibiótico de espectro limitado como una cefalosporina de primera generación para la profilaxis en la operación cesárea La evidencia reciente sugiere que la administración adicional de azitromicina a la cefalosporina reduce aun más la endometritis y la infección de la herida quirúrgica en pacientes con operación cesárea.

2. Frecuencia

   • Entre 1970 y 2007 se elevo de un 4.5% de todos los partos a un 31.8% Las razones por las cual la tasa de cesáreas sigue en aumento no se comprende por completo, pero las siguientes son algunas explicaciones:
     • Incremento en las tasas de induccion del trabajo de parto.
     • La edad materna promedio esta aumentando.
     • Las mujeres tienen cada vez menos hijos.
     • La prevalencia de obesidad ha aumentado.
   • Decisión de la paciente en el nacimiento por cesárea.
     • Conforme esta última se ha vuelto más segura y de realización más frecuente, las mujeres han tenido una participación más activa en sus cuidados obstétricos, y se ha argüido que deben ser capaces de elegir ser objeto de una cesárea electiva.
       • Evitar daño del piso pélvico durante el parto vagina/ Disminuir el riesgo de lesiones fetales/Evitar la incertidumbre/Evitar el dolor del trabajo de parto/ Conveniencia

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