TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO

TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO

1. Definição

   • O que é?
     • Lesão de caráter traumática, que leva o animal a quadros de estupor, coma e óbito
       • Acomete cães e gatos
         • As causas?
           • Atropelamento
             • 18,1% dos cães atropelados apresentam trauma crânio encefálico (FIGHERA et al.,2008)
           • Queda
           • Pancada
           • Acidentes balísticos
           • Esmagamento
   • Causa lesões, sendo classificadas em:
     • Primária
       • Fratura, hemorragia, hematoma, contusão, necrose, laceração e concussão
         • Difícil ser revertida
     • Secundária
       • Processos bioquímicos
         • Lesão neuronal progressiva
           • Pode ser prevenida e tratada
             • Se não tratada ocorre o aumento da PIC
               • Hérnia e óbito
   • Prognóstico
     • Bom
       • Manejo adequado, rápida estabilização e tratamento adequado
     • Mau
       • Aumento da PIC e queda da PA

2. Epidemiologia/Patogenia

   • Lesão Cerebral Primária
     • Imediata ao evento
     • Resulta da hemorragia
     • Lesão neuronal ocorre na hora do trauma
     • Concussão
       • Lesão cerebral leve
       • Perda transitória de consciência
       • Sem lesões macro ou microscópicas
     • Normalmente instantânea e irreversível
     • Contusão
       • Lesão de moderada a severa
       • Laceração no parênquima cerebral e/ou na vascularização
       • Hemorragia parenquimatosa ou edema
       • Impacto há duas áreas importantes: a do golpe e a do contragolpe
         • Deslocamento do cérebro no crânio
     • Lesão Vascular Direta
       • Hemorragia intracraniana
       • Edema vasogênico
     • Laceração
       • Grave lesão cerebral primária
       • Hemorragia em parênquima cerebral e edema
       • Ocorre devido a fraturas de crânio e feridas penetrantes
       • Se desenvolve horas ou dias após o trauma
       • Se deve a liberação de mediadores inflamatórios
         • Desão axonal (perda das funções cerebrais superiores e estado vegetativo)
         • Hemorragia contínua.
   • Lesão Cerebral Secundária
     • Tardia e mais importante
     • Hemorragia
     • Aumento da pressão intracraniana (PIC) por edema
     • Comprometimento da barreira hemato encefálica (BHE)
     • Alteração na reatividade vascular cerebra
     • Mediada por:
       • Aumento da atividade de neurotransmissores excitatórios
         • Gerando espécies reativas de oxigênio (ERO)
       • Produção de citocinas pró-inflamatórias
         • Podem contribuir para a morte celular
       • Acúmulo de cloreto e água
         • Escape de líquido para o espaço extracelular
   • Local da Lesão e Evolução
     • Síndrome cerebral
       • Alteração mental e comportamental
       • Déficits proprioceptivos contrários a lesão
       • Cegueira com reflexo pupilar normal (amaurose)
       • Inchaço do disco óptico (papiledema)
       • Respiração em Cheyne-Stokes
       • Descerebração
         • Acometimento do cérebro rostral e mesencéfalo
         • Alteração mental
         • Espasticidade nos 4 membros
     • Síndrome diencefálica
       • Alterações semelhantes a síndrome cerebral
       • Anormalidades
         • No apetite
         • Na ingestão de água
         • Na regulação de temperatura
       • Distúrbios endócrinos
         • Diabetes insípido
     • Síndrome mesencefálica
       • Estado mental alterado
       • Déficit do 3º par de nervos cranianos
         • Estrabismo lateral
         • Nidríase
         • Reflexo pupilar ausente
       • Opistótono
       • Reflexos e tônus aumentados
       • Déficits posturais nos 4 membros
     • Síndrome ponto-bulbar
       • Estado mental alterado
       • Déficit do 5º par de nervos cranianos
         • Paralisia mandibular
         • Diminuição da sensibilidade na face
       • Déficit nervos V e VII
         • Diminuição do reflexo palpebral
       • Déficit nervo VII
         • Paralisia facial
       • Déficit nervos IX e X
         • Desvio de cabeça, quedas, andar em círculos, nistagmo, paralisia de faringe e laringe
       • Déficit nervo XII
         • Paralisia de língua
     • Síndrome cerebelar
       • Tremores intencionais de cabeça
       • Nistagmo
       • Anisocoria
       • Base de apoio aberta
       • Hipertermia
       • Reações posturais retardadas ou exageradas
       • Opistótono
       • Ausência de reflexo de ameaça com a visão normal
     • Síndrome vestibular
       • Estado mental deprimido
       • Desequilíbrio e queda
       • Desvio de cabeça
       • Andar em círculos
       • Nistagmo
       • Estrabismo ventrolateral
       • Déficit dos nervos V, VI e VII e síndrome de Horn
         • Ptose palpebral superior
         • Miose
         • Protrusão de 3ª pálpebra

3. Sinais clínicos

   • Níveis oscilantes de consciência
   • Alterações na postura
   • Atividade motora pode se apresentar de várias maneiras
     • Espontânea
     • Voluntária
       • Melhor prognóstico
     • Involuntária
       • Estado epiléptico
   • Sonolência
   • Confusão mental
   • Contusão pulmonar
   • Fraturas
     • De escápula
     • De mandíbula
     • De crânio
   • Úlcera de córnea
     • Alterações pupilares
       • A presença de miose grave bilateral é um sinal clínico de alteração encefálica aguda difusa
       • Presença de cegueira
         • Trasitória
         • Permanente
   • Choque hipovolêmico
   • Hipotermia
   • Edema
   • Hemorragia
     • Intracraniana
     • Extracraniana
     • Subdural
     • Subaracnóidea
     • Intraparenquimatosa
   • Hipotermia
   • Desidratação
   • Trauma
     • Torácico
     • Abdominal
   • Concussão
     • Lesão cerebral promove perda da consciência
       • Inconsciência
         • Curta duração
         • Longa duração
   • Lesões no sistema respiratório
     • Pneumotórax
   • Arritmias cardíacas
   • Lesões esqueléticas

4. Diagnóstico

   • Primeiramente se identificada o tipo de acidente e os sinais clínicos presentes. Após isso:
     • É focado no histórico do trauma, com a localização da disfunção no cérebro
       • Os pacientes com TCE são submetidos a exames neurológicos cuidadosos e repetidos, para determinar a localização da lesão, a gravidade e a evolução
         • Exames utilizados para auxiliar no diagnóstico
           • Radiografia de Crânio
           • Tomografia Computadorizada (TC)
             • Exame de primeira escolha para visualizar o crânio
               • Imagens obtidas mais rapidamente que da Ressonância Magnética
           • Ressonância Magnética (RM)
         • Outros exames que devem ser realizados
           • Hemogasometria
           • Eletrólitos Séricos
           • Osmolaridade Sérica
         • Exame de Liquor é contraindicado
         • É muito importante não se basear somente nos exames neurológicos, pois hemorragias e fraturas ósseas são identificadas apenas com exames de imagem e outros problemas com exames laboratoriais
       • Como a maioria dos pacientes com TCE tem lesões do sistema respiratório, é necessária uma auscultação cuidadosa
         • Radiografias torácicas de animais são necessárias para identificar:
           • Hemorragia
           • Contusão Pulmonar
           • Pneumotórax
       • Níveis elevados de Glicerol também indicam falha na bioenergia celular podendo causar complicações no quadro

5. Tratamento Clínico

   • A prioridade é o ABC do trauma
     • É necessário fazer a estabilização do animal
     • Vias aéreas e sinais vitais devem ser avaliados e tratados
     • Verificar a presença de choque e alterações hemodinâmicas, sendo a prioridade reestabelecer a volemia
     • Identificar lesões com risco de vida
     • Liberar jugular (para facilitar a drenagem do líquor)
     • Suplementar oxigênio (hipóxia causa vasodilatação e pode agravar sangramentos)
     • Entubar somente se necessário (ocorrendo presença de apnéia)
   • O Exame neurológico deve ser então realizado cuidadosamente sem movimentar excessivamente o paciente para não colocar em risco o animal
     • Devido a fraturas ou instabilidades presentes e ainda não detectadas na coluna vertebral.
   • Avaliar o nível de consciência
   • Avaliar ritmo respiratório
   • Avaliar a atividade motora
   • Avaliar a presença de posturas anormais
   • Avaliar os reflexos do tronco encefálico. sempre tomando muito cuidado com o pescoço
   • Oxigenação
     • Oxigenioterapia
   • Volume intravascular
     • Normotensão e PPE adequados
   • Pressão do dióxido de carbono
     • Verificar se os pulmões são capazes de mover o O2 dos alvéolos para o sangue e remover o dióxido de carbono do sangue
   • Estabilização extracraniana
     • Correção de :
       • Hipótensão
       • hipóxia
       • Déficits de perfusão tecidual
       • Disfunção elétrolítica
       • ácidos básicos
       • Glicose
       • Hipertermia
       • CO2
       • Oxigenação sistêmica
     • Otimização da ventilação

6. Tratamento Cirúrgico

   • Para indicação de cirurgia intracraniana é pré- requisito a localização precisa da massa agressora, por meio da tomografia computadorizada TC ou ressonância magnética RM
     • A intervenção é aceita quando há déficits neurológicos graves, deterioração das condições neurológicas, resposta inaceitável a conduta clínica e a presença da massa intracraniana cirurgicamente removível
       • A descompressão cirúrgica agressiva através da craniotomia pode melhorar o prognóstico
         • Craniotomia descompressiva
           • Método cirúrgico utilizado para redução imediata da pressão intracraniana (PIC).
             • Drenagem Hematoma Craniano
               • Tipos de hematoma
                 • Epidurais: Se formam entre o crânio e a camada externa (dura-máter) de tecido que cobre o cérebro (meninges)
                   • É necessário tratamento imediato para prevenir danos permanentes. para realizar a drenagem do excesso de sangue faz-se um ou mais orifícios no crânio. O cirurgião procura também a origem do sangramento e estanca-o.
                 • Subdurais: Se formam entre a camada externa e a camada média (aracnoide-máter)
                 • Intracerebrais: Se formam no cérebro
                   • Geralmente, evita-se a cirurgia pelos seguintes motivos:
                     • Hematomas intracerebrais são causados por danos diretos ao cérebro.
                     • Geralmente, a cirurgia não recupera a função cerebral.
                     • Os hematomas estão dentro do tecido cerebral. Assim, os médicos devem remover o cérebro sobreposto para chegar até o hematoma. A remoção do tecido contribui para a perda da função cerebral.
               • A cabeça necessita ser mantida em ângulo de 30º, para maximizar o suprimento de sangue e para a drenagem venosa do cérebro
           • A cirurgia é sobretudo indicada para hematomas subaracnóideas.
           • O acesso para a craniotomia ou acessos combinados para a mesma constituem na boa visualização dos hematomas intracranianos ou da fratura.
           • Se estiverem presentes fragmentos ósseos afundados mais profundamente que o normal, recomenda-se descompressão cirúrgica por meio de redução de fratura ou a remoção dos fragmentos ósseos
             • Descompressão através da remoção de massa. Ex: remoção de hematoma, hemostasia, redução de fratura e remoção de fragmento craniano
       • A abordagem cirúrgica utilizada para descomprimir o cérebro, remover as fraturas cranianas deprimidas e remover a hemorragia intracraniana é normalmente a abordagem rostrotentorial.
         • Quando a descompressão cirúrgica é necessária para o edema cerebral em casos de lesão cerebral, a abertura da craniotomia não deve ser reconstruída. Deve ser permitida a expansão cerebral. Se o paciente se sai bem, o crânio pode ser reconstruído em uma data posterior, se indicado.
           • CRANIOTOMIA ROSTROTENTORIAL
             • Realizar incisão na linha média aproximadamente no nível do ângulo lateral até depois da protuberância occipital externa.
               • Incisar os músculos coli cutâneos e seccionar o músculo cervical cutilar perto da linha média. Incisar a fáscia temporal.
                 • Rebater a musculatura temporal ventralmente, elevando-a ao lado do crânio com elevadores de periósteo.
                   • Criar um contorno oval da abertura pretendida com uma broca pneumática de alta velocidade.
                     • Aprofundar as laterais desse contorno até deixar uma fina camada de periósteo.
                       • Uma vez que os aspectos dorsal e lateral do contorno estão completamente perfurados, usar um elevador de periósteo para alavancar o retalho ósseo fora do crânio.
                         • Uma vez que o retalho ósseo é removido, ampliar ainda mais a abertura da craniotomia utilizando fórceps.
                           • Após a remoção da aba óssea, utilizar a cauterização bipolar para interromper a hemorragia dos vasos das meninges.
             • A ultrassonografia intraoperatória é uma ferramenta útil em casos de lesão cerebral em que um hematoma intraparenquimatoso precise ser localizado para a remoção cirúrgica.
             • Avaliação e Cuidados Pós-Operatórios
               • O paciente é colocado em uma gaiola acolchoada em uma unidade de terapia intensiva e são administrados analgésicos e medicamentos anticonvulsivos, conforme necessário.
                 • Os pacientes devem ser reposicionados com frequência.
             • Prognóstico
               • O prognóstico para a sobrevida após traumatismo cranioencefálico grave permanece em geral de cauteloso a ruim.
                 • Apesar deste fator, muitos cães e gatos com lesão cerebral grave fazem recuperações funcionais se tiverem tempo suficiente e os cuidados de enfermagem adequados no pós-operatório.

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