Climatério

Climatério

1. Epidemiologia: Geralmente ocorre de 8 a 10 anos antes da menopausa, em torno dos 40 anos

2. Conduta Terapêutica: Reposição hormonal (Avaliar sensibilidade e riscos): Risco de trombose, AVC, câncer de mama e de ovário, hábitos de vida

   • Hormonal
     • Riscos: a) Absolutos: Câncer de mama; Câncer de endométrio; Doença hepática grave; Sangramento genital não esclarecido; História de tromboembolismo agudo e recorrente; Porfiria. b) Relativos: Hipertensão arterial não controlada; Diabetes mellitus não controlado; Endometriose; Miomatose uterina.
     • Benefícios: Redução da sintomatologia e melhora da qualidade de vida
   • A prática regular de atividade física contribui para a preservação da massa muscular e da flexibilidade articular, reduzindo a intensidade dos sintomas somáticos e levando a uma sensação de maior bem-estar no climatério. Ademais, observa-se melhora do humor, aumento da densidade mineral óssea, diminuição da frequência cardíaca de repouso, melhora do perfil lipídico e redução dos níveis pressóricos Há diversos estudos que investigam os efeitos da ioga sobre os sintomas do climatério e mostram uma melhora importante na redução das ondas de calor e sudorese noturna. Há, inclusive, evidências que sugerem que sua prática, mesmo que por pouco tempo, possa reduzir fatores de risco para doença cardiovascular. Considera-se a ioga bastante eficiente no manejo dos sintomas do climatério. A acupuntura é comumente utilizada no tratamento de sintomas climatéricos e outras condições ginecológicas e pode ser entendida como uma forma de estimulação neurológica.

3. Definição: É a fase que compreende a transição entre a vida reprodutiva e a não reprodutiva. É um processo contínuo e não uma fase pontual da sua vida, pois engloba a pré-menopausa e a pós-menopausa. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o climatério corresponde ao período de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutora até a senilidade. Em geral, varia dos 40 aos 75 anos. No climatério observa-se diminuição da fertilidade e, progressivamente, declínio da produção de estradiol pelo ovário, embora mantenha certo equilíbrio hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em estrogênio.

4. Menopausa

   • Fases
     • Pós menopausa: O FSH poderá estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes, enquanto que o LH, de 3 a 5 vezes. O estradiol, por sua vez diminuído em até 80%, vai sendo nesta fase substituído pela estrona, que predomina na pós-menopausa. O estradiol sérico é então resultante da conversão periférica dos androgênios produzidos pelos ovários (estroma) e supra-renais em estrona. Essa conversão, através da aromatização, pode ocorrer no tecido adiposo, fígado, músculos, rins e provavelmente na pele. Nas mulheres obesas, principalmente naquelas com resistência à insulina, há uma diminuição na produção da globulina carreadora dos hormônios esteróides (SHBG), com uma maior quantidade de androgênios livres, que são transformados perifericamente em estrogênios.
     • Pré Menopausa ou Perimenopausa: É conceituada como o período que abrange a fase de transição menopausal e o primeiro ano após a última menstruação. O período de transição menopausal é dividido em duas fases: a inicial, caracterizada por ciclos que variam em duração, mais do que sete dias, quando comparados com o padrão individual e a tardia, em que pelo menos dois ciclos estão alterados, com pelo menos um período de amenorréia excedendo a sessenta dias.
       • Perimenopausa: Nela, os folículos atrésicos possuem menor número de receptores para as gonadotrofinas, culminando com uma produção insuficiente de estradiol, incapaz de induzir o pico ovulatório de LH. Os níveis baixos de estradiol promovem aumento dos níveis de FSH, por mecanismo de feedback negativo, o que acelera a depleção folicular. Se a ovulação ocorre, o corpo lúteo formado é geralmente insuficiente, ocasionando ciclos irregulares, com fase lútea encurtada. Detecta-se, inicialmente, um aumento no nível de FSH e uma diminuição dos níveis de inibina B na fase folicular precoce (primeiros 05 dias da menstruação), com ciclos ainda regulares.
   • Pode ocorrer de forma espontânea: sem intervenção cirúrgica ou medicamentosa; Induzida: parada da menstruação imediata causada por intervenção médica(quimioterapia ou terapia de irradiação pélvica) ou intervenção cirúrgica; Precoce: considera-se que existe uma menopausa precoce, quando esta ocorre antes dos 45 anos de idade (40 anos para alguns autores), conferindo à mulher um risco aumentado para as complicações de carência estrogénica.; A menopausa tardia é a que ocorre após os 53 anos de idade e justifica algumas preocupações acrescidas, com as consequências da exposição prolongada aos estrogénios, nomeadamente no que se refere ao risco de cancro da mama e do endométrio.
   • É reconhecida e definitivamente instalada após 12 meses consecutivos de amenorréia. Há um esgotamento folicular ou insensibilidade dos receptores de gonadotrofinas nos folículos.

5. Quadro clínico: (Manifestações Precoces)= Irritabilidade, instabilidade emocional, mal humor, insônia, perda da libido, Fogacho, taquicardia, dor articular e fadiga. Além de ciclos menstruais irregulares. Tem- se dor vulvar, prurido, ressecamento vaginal, dispareunia, sinusiorragia, disúria, urgência miccional e infecções urinárias recorrentes

   • Síndrome Climatérica: Elenco de sintomas e sinais que podem ocorrer no climatério. Os sintomas do climatério sofrem influência de inúmeros fatores de ordem biológica, aspectos psicológicos e aspectos sociais1 . Dentre eles, destacam-se os sintomas vasomotores, como fogachos e sudorese, a atrofia genital, que podem levar a dispareunia e ressecamento vaginal, e os transtornos psicológicos, como transtornos de humor e do sono.
   • Pode apresentar Manifestações Tardias como alterações a nível cerebral, alterações a nível cutâneo (perda progressiva do colágeno), alterações a nível articular(doenças reumáticas, como a artrite reumatóide), alterações cardiovasculares, alterações ósseas e alterações no peso. Alterações mamárias — As mamas tendem a apresentar aumento da gordura ficando mais pesadas, flácidas e pêndulas. Alterações visuais — Entre os 40-45 anos observa-se a presbiopia em virtude de modificações na acomodação visual. Alterações dentárias — Modificações metabólicas, circulatórias e tróficas facilitam o deslocamento e a retração da gengiva, favorecendo as infecções e as cáries dentárias.

6. Fatores desencadeantes: Idade avançada, menarca precoce, supressão hormonal, nuliparidade, intervenções cirúrgicas

7. Antecedentes Pessoais e familiares: Osteopenia, histórico de miomas,

8. Diagnóstico Diferencial

   • Miomas
     • Tipos
       • Subseroso: Localizado mais na superfície do útero e distorcem a cavidade uterina
         • com uma porção intramural maior ou igual a 50 % (5)
         • o com uma porção intramural menor que 50% (6)
         • pediculado (7)
         • Os miomas subserosos localizam-se 50% ou mais na superfície serosa do lado peritoneal podendo ser pedunculados ou sesseis. Podem alcançar grandes volumes e serem assintomáticos. Quando são sintomáticos apresentam sintomas por compressão das estruturas adjacentes como retenção urinária por compressão de bexiga e tenesmo por compressão do reto. Também podem produzir sintomatologia dolorosa quando pediculados devido a sua torção.
       • Intramural: No meio da camada intramural; localizam-se no miométrio e não distorcem a cavidade endometrial
         • Intramural contatando com o endométrio (3)
         • Intramural (4)
       • Submucoso: Superfície interna do útero, abaixo do endométrio
         • pediculado intracavitário (0)
         • com uma porção intramural menor que 50% (1)
         • com uma porção intramural maior que 50% (2)
         • Os miomas intramurais e submucosos podem se associar a intenso sangramento menstrual, com redução da fertilidade por dificultarem a migração dos espermatozoides da cavidade uterina até a tuba ou obstruírem a migração se localizados próximos ao orifício interno do colo
       • Outros: cervical, ligamentar, etc (8)
       • Os miomas híbridos correspondem aqueles miomas que impactam ao mesmo tempo o endométrio e a serosa tendo uma porção submucosa e uma porção serosa. (representado na figura pelo número 2- 5)
     • Quadro clínico: Geralmente são assintomáticos mas quando há sintomas estão relacionados com o tamanho, a quantidade e a localização dos mesmos ; Dor lombar, escape sanguíneo, anemia, pode ter alterações intestinais, urinárias, a dismenorreia e a dispareunia. A pressão na região pélvica surge com o aumento uterino. 1)Miomas subserosos tendem a causar sintomas compressivos e distorção anatômica de órgãos adjacentes; 2)Miomas intramurais causam sangramento e dismenorreia; 3)Miomas submucosos produzem frequentemente sangramentos irregulares e estão mais associados à disfunção reprodutiva.
     • Fisiopatologia: Os miomas, por serem estrogêno dependente geralmente regridem após a menopausa
       • Durante a gravidez, observa-se um crescimento rápido dos miomas, devido a produção hormonal, podendo levar a “degeneração vermelha” causando uma dor aguda.
       • Os miomas são tumores monoclonais das células lisas do útero e consistem numa abundante quantidade de matriz extracelular que contém colágeno, fibronectina e proteoglicanos. Seu crescimento é estimulado por fatores hormonais, mediados por estrógeno e progesterona. Tanto de estradiol como de progesterona, não são necessariamente mais elevados em mulheres com miomas, mas elas apresentam uma maior sensibilidade a ação estrogênica nas células uterinas que vão desencadear o mioma, apresentando um maior número de receptores estrogênicos e progestogênicos. Além disso, a progesterona tem dupla ação no crescimento dos miomas, ativando o fator de crescimento epitelial (EGF) e da proteína Bcl-2 e inibindo o fator de necrose tumoral, ao mesmo tempo em que também diminui o fator de crescimento insulínico (IGF).
       • Fator genético: É conhecido que os miomas são monoclonais em sua origem e que aproximadamente 40-50% deles abrigam uma anormalidade citogenética. A maioria destas anormalidades são encontradas nos cromossomos 6,7,12 e 14, com a translocação do braço longo dos cromossomos 12 e 14 (20%) e a deleção do braço longo do cromossomo 7 (15%)
       • POR QUE REGRIDE NO CLIMATÉRIO
     • Fatores de Risco: Mulheres negras, período mais próximo a menopausa, exposição alta e prolongada a estrógenos e progestágenos como ACO, menarca precoce, nuliparidade, além de diabetes, hipertensão arterial sistêmica, sobrepeso, uso de álcool e cafeína, hereditariedade
     • Métodos diagnósticos: Geralmente é por exames de rotina como exame pélvico bi manual ou USG transvaginal (Padrão ouro; pequenos miomas) e transabdominal, histeroscopia, Biópsia, Histerossonografia (miomas submucosos, diferenciar mioma de pólipo ou algum sangramento uterino), RNM (miomas menores que 5mm)
     • Condutas terapêuticas (individualizadas): O tratamento dos miomas dependerá da sintomatologia existente, do desejo de manter a fertilidade, do tamanho global do mioma e da localização.
       • Tratamento Cirúrgico: Pode ser por miomectomia ou histerectomia. A miomectomia é recomendada, portanto, para mulheres em idade reprodutiva que desejam preservar seu potencial de gestar e é necessária quando os miomas são sintomáticos, causando sangramento uterino anormal ou dor, ou são assintomáticos, mas com crescimento rápido causando infertilidade e abortos de repetição. A miomectomia por histeroscopia é utilizada frequentemente para remover os miomas submucosos ou os miomas intramurais com componentes submucosos. Já a histerectomia, cirurgia onde se retira o útero, é um procedimento definitivo e leva a um resultado notável, pois garante a completa remissão dos sintomas e acaba com o risco de recorrência dos miomas. A histerectomia vaginal está indicada quando o tamanho do útero permite sua extração via vaginal. Está contraindicada quando há suspeita de patologia anexial ou processos inflamatórios crônicos na pelve menor que possam dificultar o acesso ao fundo de saco de Douglas.
         • A embolização da artéria uterina, é uma técnica amplamente aceita, não cirúrgica, usada para tratar miomas uterinos sintomáticos; É considerada uma opção excelente para mulheres cujo manejo com medicamentos falhou, que tem a prole completa ou contraindicação para cirurgia, ou ainda aquelas que desejam evitar uma intervenção cirúrgica
       • Tratamento Clínico: Até o presente momento é utilizado somente para terapias de curto prazo, em pacientes na peri menopausa ou que tenham contraindicações médicas para cirurgia. Engloba 4 tipos de terapia: 1) Análogos de GnRH, que atuam suprimindo o crescimento dos miomas por hipogonadismo; 2) Moduladores Seletivos do Receptor Estrogênico (SERMS), que induzem a mudanças nos receptores estrogênicos e são mais utilizados em paciente com câncer de mama; 3) Moduladores Seletivos de Receptor Progestogênico (SPRMS), os quais reduzem a dor, sangramento, tamanho dos miomas e melhoram a qualidade de vida; 4) Fármacos que diminuem a intensidade do sangramento (ACO, DIU, Ácidotranexamico)
     • Complicações: Perdas fetais, degeneração miomatosa, dor e aumento de casos de prematuridade, descolamento placentário, ruptura prematura de membranas, má apresentação fetal, aumento da taxa de abortamentos e distócias de parto
     • Definição: Os miomas uterinos ou leiomiomas uterinos (também chamados de miomas ou fibromas) são tumores benignos originados de células musculares lisas do útero contendo uma quantidade aumentada de matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e fibronectina). São envoltos por uma fina pseudocápsula de tecido areolar e fibras musculares comprimidas. mais comuns nas mulheres durante sua vida reprodutiva. Os miomas são um conjunto de interações do complexo autócrino e parácrino, dos efeitos hormonais esteroides nas células uterinas, da genética e dos fatores de crescimento.
     • Epidemiologia: Presentes em 25-40% das mulheres em idade reprodutiva, ocorrendo em torno de 30-40% nas mulheres próximas dos 40 anos e a prevalência etária varia de acordo com a raça: o pico de incidência nas mulheres negras ocorre entre os 35-39 anos de idade e nas mulheres brancas, entre os 40-44 anos. Mulheres de cor negra apresentam incidência três vezes maior. Responde por aproximadamente 95% dos tumores benignos do trato genital feminino. Raros antes da menarca, regridem tipicamente após a menopausa, na ausência de terapêutica de substituição hormonal.
   • É necessário descartar presença de pólipos, hiperplasia endometrial ou câncer

9. Complicações

   • Osteoporose
     • Fisiopatologia: A falta de estrogênio pode afetar a homeostase óssea, fazendo predominar a reabsorção, pelo aumento da atividade dos osteoclastos. Os ossos ficam, também, mais sensíveis ao hormônio das paratireóides (PTH), resultando em maior catabolismo. Parece ser, ainda, o hipo-estrogenismo responsável pela diminuição da diidroxilação da vitamina D ao nível renal (o que diminui a absorção intestinal de cálcio) e pela redução da quantidade de calcitonina liberada pela tireóide. Assim, mulheres que ficam carentes de estrogênio podem apresentar densidade óssea diminuída (osteopenia). Em casos extremos, pequenos traumas são capazes de provocar fraturas, caracterizando, então, a osteoporose. Os locais mais comumente fraturados na osteoporose pósmenopáusica são: rádio distal (fratura de Colles), corpos vertebrais e fêmur proximal
     • Fatores de risco: Sexo feminino; Idade > 50 anos; Brancas e orientais; Menopausa precoce; Corticoterapia crônica; Baixa ingestão de cálcio; Alta ingestão de proteínas; Tabagismo; Consumo de álcool; Consumo de café; Sedentarismo; Nuliparidade; Hereditariedade; Outros
     • Diagnóstico: A osteoporose deve ser detectada em fase incipiente, o que se consegue através da densitometria óssea, exame que deverá ser feito periodicamente após a menopausa. Classicamente o diagnóstico de osteoporose é determinado quando ocorre uma fratura por trauma de baixa intensidade ou quando a biópsia óssea é conclusiva. Porém, o diagnóstico nesta fase é tardio, perdendo-se, assim, a oportunidade de prevenir a doença, o que deve ser feito através da identificação dos fatores de risco e das alterações ósseas precursoras
   • Incidência de infarto do miocárdio: Após a menopausa os níveis plasmáticos de colesterol tendem a elevar-se. Ocorrem também alterações em relação às frações LDL (que aumenta) e HDL (que diminui). Esta variação no perfil lipídico parece ter relação direta com a carência hormonal. Sugere-se que a insuficiência hormonal pós-menopáusica possa causar repercussões omniosas sobre diversos fatores relacionados com a doença cardiovascular. Investigam-se alterações no perfil lipídico e lipoproteico, no metabolismo dos carboidratos, na pressão arterial sistêmica, no sistema de coagulação, nas prostaglandinas e no metabolismo do tecido conjuntivo.

10. A diminuição dos folículos ovarianos leva ao declínio progressivo dos estrógenos e da inibina. Por mecanismo de retroação, observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a foliculogênese. Estas, atuando sobre o estroma do ovário, fazem com que haja maior produção de androgênios (testosterona e androstenediona). Esses androgênios, juntamente com os produzidos pelas adrenais nos tecidos periféricos, através da aromatase são convertidos em estrona, principal hormônio da mulher no climatério. É no período do climatério que se verifica redução progressiva importante das dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa apresentam menor volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que a alteração volumétrica seja principalmente relacionada com a redução da capacidade funcional.

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