Cirugía Pediátrica

Cirugía Pediátrica

1. Atresia esofágica y fistula traqueoesofágica

   • atresia
     • malformación congénita donde el esófago se ve interrumpido dejando dos segmentos
   • Fistula traqueoesofágica
     • comunicación anormal entre el esófago y la tráquea
   • Etiología
     • Genéticos: trisomías 18 y 21
     • Ambientales: edad del padre, técnicas de reproducción asistida
   • Fisiopatología
     • alteracion en la migracion de los pliegues laterales
       • se detiene el crecimiento (evaginacion)
         • esofago posterior no se separa de la traquea
           • fistulas o hendiduras
   • Clasificación
     • TipoI: atresia sin fistula
     • Tipo II Atresia + fistula proximal
     • Tipo III Atresia + fistula distal
     • Tipo IV Atresia + fistula ambos segmentos
     • Tipo V Fistula en forma de H
   • Cuadro clínico
     • Verificación de la permeabilidad esofágica sonda no avanza correctament
     • Tos
     • Cianosis
     • Dificultad respiratoria
     • Salivación excesiva
   • Diagnostico
     • Prenatal
       • USG > 18 SDG
     • Postnatal
       • -Rx de tórax y cuello (AP y lateral) con medio de contraste, además de descartar neumonías
       • -USG renal cardiaco y transfontalenar
   • Tratamiento
     • concervados
       • Posición de medio sentado 30-45°(evita el contenido gástrico en tráquea)
       • Sonda doble lumen e irrigación con solución fisiología 15-20 ml/h
       • aspiración de secreciones/cada 10 minutos
     • quirurgico
       • esto depende de la clasificacion, en general se hacen anastomosis
         • Técnica anastomosis termino-Terminal
           • 1. Incisión a nivel de la lesión
           • 2. Expone
           • 3. Pinzas por debajo y por arriba del segmento expuesto
           • 4. Se pone punto de colchonero con seda 4-0, se aproximan los bordes
           • 5. Se ponen varios puntos de colchonero que causan eversió, se anudan
           • 6. Las capas evertidas se unen con puntos discontinuos simple con seda 4-0
           • 7 Puntos continúan anterior mente
           • 8 Se atan y estos quedan dentro del intestino
           • 9 . Inversión de la pared . Los puntos se ponen de manera alterna por los bordes hacia la línea media
           • 10 Se ponen 2 puntos para completar la primera hilera de suturas anteriores
           • 11 Estos se atan con un punto de colchonero en 8 como refuerzo
           • 12 Segunda línea anterior (puntos de Lembert) hacia posterior (refuerzo)
           • 13. se tracciona y finaliza

2. Estenosis hipertrófica pilórica

   • Disminución de la luz intestina A nivel del píloro debido a hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porción andro pilórica del estomago la cual se torna anormalmente engrosada l
     • Epidemiología
       • Edad: RN, menor frecuencia en lactantes a 2y8semanas
       • -Hombre > Mujer (2:1)
       • Raza blanca Y primogénitos tienen más riesgo a desarrollarla
       • Causa de cirugía abdominal más frecuente en niños <2meses de edad
     • Clínica
       • vomito
         • Progresiva no biliar Profuso
       • ictericia
       • Alcalosis metabólica hipoclorémica
     • Diagnóstico
       • Ultrasonido abdominal
         • Diámetro total de píloro: >15-18mm
         • Espesor de músculo pilórico >3-4mm
         • Imagen de “doble riel”. (Estrechamiento de luz intestinal)
       • Serie esófago-gastro-duodenal
         • Gastromegalia
         • Retraso en vaciamiento gástrico
         • Conducto pilórico alongado de 2-3cm y engrosado. Imagen de “doble o triple riel”
         • Signo del “codo” por acumulo de bario en antro pre pilórico el cual se dilata
       • laboratorio
         • Electrolitos en suero. Mostrar deshidratación
         • Gasometría arterial. Muestra desequilibrio ácido base con alcalosis metabólica
         • Biometría hemática
     • manejo
       • -Corrección de líquidos y electrolitos.
         • -Si desequilibrio leve-moderado: 24- 48hrs de corrección
         • desequilibrio grave: 72hrs
       • quirurgico
         • -Piloromiotomía

3. PILOROMIOTOMIA

   • Abierto
     • Abordaje por incisión transversal en CSD donde se incide el músculo recto y fascia
     • Tecnica a cielo abierto
       • I. Lactante en posición supina,
       • Preparación de tórax y abdomen con solución antiséptica
       • III. Colocación de campos quirúrgicos
       • IV. Incisión transversal de 2.5-3cm en CDS sobre músculo recto anterior
       • V. Se abre transversalmente el plano aponeurótico; músculo recto puede separarse hacia afuera o divulsionarse por su sección media.
       • VI. El borde del hígado se separa en dirección cefálica exponiendo la curvatura mayor del estómago, que se toma con pinza atraumática y se exterioriza por la incisión.
       • VII. Se toma el estómago con una gasa y el píloro se exterioriza traccionando suavemente
       • VIII. Con electrobisturí se incide la serosa de la cara anterior del píloro hasta llegar a submucosa
       • IX. Con pinza hemostática curva o un separador pilórico se separan las fibras y se aumenta la luz del píloro
       • X. Se vuelve a introducir el píloro en cavidad abdominal
       • XI. La incisión se cierra con puntos reabsorbibles 3-0 o 4-0
   • Laparoscópico
     • -Tiempo de recuperación más rápido pero con más complicaciones
   • Dilatación endoscópica
     • requieren más estudios prospectivos controlados para valorar su eficacia

4. Hernia inguinal

   • Es un abultamiento anómalo de un órgano o tejido por un defecto en la pared abdominal, o parte de ellos a través de las capas musculo-fascio-aponeuroticas de la pared abdominal anterior
     • Incidencia
       • Más frecuenté en hombre 2:1
       • 5% de la población tendrá una hernia de la pared
       • mayor frecuencia es la inguinal en un 75%, de estas 2/3son indirectas
     • Clínica
       • Nauseas
       • Vomito
       • Distensión abdominal
       • Ausencia de evacuaciones
       • abultamiento en ingle, aumenta con
         • Tos
         • llanto
         • Estornudo
     • Tratamiento
       • reduce con sedacion previa
       • hernioplastia
       • herniorrafia

5. Hernia umbilical

   • Es la protrusión alrededor del ombligo, este puede contener epiplón, parte del intestino delgado o grueso
     • Factores predisponentes
       • Raza negra
       • Bajo peso al nacer
       • Estreñimiento
     • Elementos predictivos de cierre espontaneo
       • El diámetro <1.5 y nitidez del borde facial→ más probable
       • Diámetro mayor de 1.5 a 2 cm→ menos probable
     • Clinica
       • Inflamación blanda alrededor del ombligo
       • abultamiento que aumenta con
         • Tos
         • Llanto
         • Fuerza al evacuar
     • Tratamiento quirúrgico
       • considerar para una cirugia
         • Niños con herniación mayor de 1.5 cm a cualquier edad después de los 2 años se recomienda realizar herniorrafia umbilical
         • se realixza en caoso donde la hernia persista a la edad de 4-5 años, provoque síntomas, se estrangule o siga creciendo después de la edad de 1-2 años
       • herniorrafia

6. Gastrosquisis

   • Anomalía congénita qué presenta alteración en la pared abdominal, en el cual ocurre un abultamiento del contenido intestinal
     • Ubicación
       • Unión de la cicatriz umbilical y la piel normal y casi siempre a la derecha de la cicatriz umbilical
     • Aspecto del intestino
       • El intestino puede tener aspecto normal→ la rotura fue en etapa tardía del embarazo
       • Intestino edematoso, con cambios de coloración y está cubierto con exudado → indica mayor tiempo y por ende etapa del embarazo temprano
     • Factores que influyen
       • Uso de anticonceptivos
       • Uso de cocaína
       • tabaquismo
       • Vasoconstrictores
     • Diagnostico
       • clinico
         • Pequeña abertura de menos de 4 cm de diámetro ubicado del lado derecho del cordón umbilical
         • No hay saco
         • Intestino está herniado a través de la abertura
         • herniación de hígado y bazo poco frecuente
       • gabinete
         • Ecografia
     • Manejo
       • manejo primario
         • Incubadora.
         • Cubrir defecto con material estéril y transparente (bolsa de polietileno).
         • Sonda nasogástrica abierta a gravedad
         • Colocación de catéter venoso central
         • Antibioticoterapia.
         • Requerimientos de líquidos intravenosos con electrólitos: 125 175 mL /kg/día.
       • colocarcion de silo si el defecto es mayor

7. Volvulos del intestino

   • Urgencia quirúrgica que ocurre en los neonatos, ya que es una complicación de una mal rotación en la implantación de la raíz del mesenterio
     • Epidemiologia
       • Riesgo de vólvulo en paciente con malrotacion es de 44% Mortalidad de 50%
     • Características clínicas
       • Vómitos biliares
       • Evacuaciones con sangre en etapa neonatal
       • Dolor abdominal
       • Deficiencia en el crecimiento
     • Embriología
       • 6 semana
         • Desde el estomago hasta el colon forman un tubo, esto sale de la cavidad, formando una hernia fisiologica
       • 10° semana
         • •Al estar fuera de la cavidad, gira 180° sobre su eje formado por la AMS, en sentido antihorario
         • •Intestino regresa a cavidad, primero el duodeno, este pasa por debajo y a la izq de la AMS
         • Posterior ingresa el resto del intestino
       • 11 semana
         • Ya en la cavida rota 90° en sentido antihorario y el ciego se ubica en la dosa iliaca derecha, completando rotacion
       • 12 semana
         • fijacion del intestino en el angulo de Treitz y fosa ileaca derecha
     • Fisiopatogenia
       • Implantacion de mesenterio es corto y puntos de fijacion estan ausentes
         • Esto hace que realice giro anormal
           • Causando isquemia en la porcion que irriga la Arteria Mesenterica Superior
     • Diagnóstico
       • laboratorio
         • Biometría hemática completa
         • Gases arteriales, capilares o venosos
       • Gabinete
         • Rx simple de abdomen
         • Serie gastroduodenal (SGD)
         • Ultrasonido
     • Tratamiento
       • Se realiza cirugía Se hace sección de bandas que obstruyen el duodeno, distorsión del vólvulo

8. Megacolon o enfermedad de Hirschsprung

   • Defecto congénito que provoca disfunciones motoras en el recto, sigmoides por una falla en la migración de células de cresta neural y células ganglionares
     • Epidemiologia
       • Frecuencia de 1 por cada 50000 recién nacidos vivos
       • Hospital civil de Guadalajara confirma 8 cados nuevos por año
     • Clasificación
       • Segmento corto
         • aganglionismo no estriende mas del sigma
       • Segmento largo
         • aganglionismo próximo al sigma
     • Clínica
       • Estreñimiento (síntoma principal)
       • Distensión abdominal
       • Vomito de contenido biliar
       • Diarrea
       • Enterocolitis
     • Diagnóstico
       • Rx simple de abdomen
       • Enema opaco
       • Manometría rectal
     • tratamiento
       • manejo conservador
         • Es un manejo temporal, se tiene que hacer exámenes rectales digitales repetidos, enemas evacuantes o irrigaciones rectocolónicas frecuentes y dietas especiales
         • No es recomendable en nuestro país ya que requieren un estricto cuidado por médicos y padres
       • Manejo recomendable
         • colostomías
         • descompresión rectal con sonda nelaton lubricada o con termómetros o enemas y administrarle antibióticos via parenteral

9. Apendicitis

   • inflamación del apéndice cecal.
     • Etiología
       • Hiperplasia linfoide
       • Tumores
       • Fecalito 20%
       • Traumatismo
       • Neonatos, enfermedad de Hirschsprung
     • Epidemiología
       • Relación hombre:mujer de 1.4:1.
       • Pico de mayor incidencia sucede entre los 10 y 11 años
     • Fases de apendicitis
       • Estadio I
         • Apéndice edematoso y congestivo
       • Estadio II
         • Apéndice con erosiones de la mucosa supuración y exudado fibrinopurulento
       • Estadio III
         • Gangrena y necrosis de la pared
       • Estadio IV
         • Perforada
     • clínica
       • Tríada de Murphy
         • Dolor abdominal
         • vomito
         • Nauseas y vómitos
       • Masa en fosa iliaca derecha
       • Oclusión intestinal
     • Signos apendiculares
       • Punto de mcburney
       • puento de Lanz
       • Punto de Morris
       • Punto de lecene
       • Punto de Blumberg
       • Signo contralateral
       • Signo de Chutro
       • Signo de kuster
       • Signo de Dielafoy
     • Diagnostico
       • Escala de Alvarado
       • Escala pediátrica de apendicitis
     • tratamiento
       • Apendicectomía

10. Malformaciones anorrectales

    • Defecto congeniito generado por una mal división de la cloaca por el septum urorrectal
      • Epidemiologia
        • Malformaciones anorrectales 1:1000 a 1:5000 nacidos vivos
      • Características
        • Estas malformaciones se acompañan de algúna otra malformación
        • Paciente con malformación anorrectal sin fistula evidente relaizar estudios para corroborar fondo de saco
        • Pronostico se relaciona con el fondo del saco
      • clínica
        • fístula perineal
        • Agenesia anorrectal
        • Atresia rectal
      • Diagnóstico
        • Ultrasonografía
        • Cistografía
        • Urografía excretora
        • Electromiografía o TAC
      • Tratamiento
        • primario y secundario
          • médico deberá efectuar el diagnóstico en la sala de partos practicando los cuidados y técnicas preoperatorias indicadas, y canalizar al siguiente nivel.
        • Terciaria
          • cirujano pediatra confirmará el tipo de malformación de que se trate y procederá quirúrgicamente de acuerdo con el mismo

11. Órganos genitales

    • Criptorquidia
      • La falta de descenso de al menos uno de los testículos desde la fosa renal al escroto
        • Epidemiología
          • Unilateral 85%
          • Malformación congénita más frecuente en el varón
        • Tratamient
          • multidisciplinar, de forma que puede realizarse de forma quirúrgica, hormonal o mediante la combinación de ambas.
        • Clínica y Diagnostico
          • Valoración del paciente
            • Ubicación del testículo (canal inguinal o ectópico)
            • Simetría o hipoplasia del escroto
            • Tamaño, consistencia y movilidad del testículo
          • Posición del paciente
            • El paciente debe estar en decúbito supino, con las piernas flexionadas y en abducción completa (posición de litotomía)
            • Exploración de Taylor
        • Clasificación
          • Testículos no descendidos
            • El testículo no se encuentra dentro de la bolsa escrotal
          • Anorquia
            • No existe la gónada a lo largo del trayecto normal o alguna posición anormal
          • Testículo ectópico
            • El testículo no se encuentra de la bolsa escrotal se encuentra fuera del trayecto normal
          • Testículo no decendido adquirido
            • Falta De crecimiento del cordón espermático
          • Testículo retráctil
            • Testículos no se encuentra en el escroto o en el canal inguinal Debido a un reflejo cremastérico exagerado
    • Hipospadia y Epispadia
      • Epidemiología
        • Hipospadia: Su prevalencia oscila entre 0.26 por 1,000 nacimientos
        • Epispadia: 1:100,000 varones
      • Factores de riesgo
        • Se han propuesto para el desarrollo de hipospadias son factores endocrinológicos, genéticos, ambientales y maternos
        • Epispadia no se conoce la etiología de manera concreta
      • Hipospadia
        • Se define como una malformación congénita en la que existe una apertura ectópica ventral de la uretra en pene, escroto o periné.
      • Epispadia
        • Anomalía peneana en la cual la uretra se abre sobe la pared dorsal del pene.
      • Clasificación
        • Hipospadias
          • 1. Anterior: glandelar, coronal, subcoronal
          • 2. Medio: peneanoproximal, medio y distal
          • 3. Posterior: penoescotal, escrotal y perineal
        • Epispadia
          • glandular
            • La uretra se abre sobre la cara dorsal del glande
          • Peneano
            • El meato uretral se localiza en la sínfisis púbica y surco coronal
          • Penopubico
            • La verdura uretral es la Unión penopúbica y todo el pene tiene una ranura dorsal distal que se extiende a través del glande
      • Tratamiento
        • Ortoplastia
        • Uretroplastia
        • Glandeplastia
        • Postectomía
        • Escrotoplastia

12. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA MOISÉS LIÉVANO TREJO 8CM10