Neurotrauma

Neurotrauma

1. Avaliação Inicial

   • ABCDE com especial no D (mini-exame neurológico)
     • Nível de consciência: ECG
       • 15-13: TCE leve; TC se tiver, manter ou subir ECG em 2h
       • 12-9: TCE moderado: internar, TC, MOV
       • 8-3: TCE grave: internar, intubar, MOV, TC
         • OU pupilas assimétricas OU assimetria motora OU fx aberta de crânio OU afundamento
     • Pupilas
       • Duas midriáticas: perfusão cerebral inadequada ou compressão bilateral do IIINC
       • Uma midriática e uma miótica: HIC, herniação tentorial, lesão do IINC
         • Lesão expansiva com herniação do uncus - comprime III: midríase ipsi. comprime corticoespinhal: déficit motor contra.
           • Se comprimir o mesencefalo oposto contra a tenda do cerebelo, comprime corticoespinhal contra: hemiplegia ipsi
             • Sínd. de Kernohan
       • Duas mióticas: Drogas ou lesão de ponte
       • Uma miótica e uma normal: lesão do simpático: olhar a cervical ipsilateral
     • Simetria da resposta motora
       • Assimetria pode indicar sinal focal
     • VA pérvia, boa oxigenação

2. Avaliação Secundária

   • História do trauma, biomecânica, tempo, perda de consciência, dor...
   • Repetir o mini-exame neurológico
   • Exame da cabeça na procura de fratura principalmente
     • Saída de LCR ou Tecido cerebral - cirurgia
     • Equimose periorbital + rinorragia : fossa anterior da base
     • Equimose retroauricular + otorragia: fossa média da base
     • Hematoma subgaleal: edema indicador de fratura
   • Avaliação armada: TC
     • Lesão focal
       • Hematoma extradural: biconvexo. Gg é da a. meníngea média
         • Pcte perde consciência, recobra em <6h (intervalo lúcido) e tem piora neurológica súbita, podendo ter herniação de uncus (midríase ipsi e paresia contra)
         • CX: sintomático com descio >= 5mm ou assintomático com espessura >= 15mm
       • Hematoma subdural: espalhado com desvio da linha média, edema, ventrículo comprimido
         • Pode ter alteração do NC, déficit lateralizado, anisocoria, postura patológica e arritmia resp.
         • Tríade de Cushing: HAS, BRADI cardia e pneia
         • Frontotemporoparietal
       • Contusões: padrão de sal e pimenta com comportamento dinâmico que pode coalescer em um hematoma : cirurgia
     • Lesão difusa: interrupção da função cerebral temporária ou definitiva
       • Concussão cerebral: amnésia + perda temporária da consciência
         • Leve: sem perda de consciência
         • Clássica: perda temporária da consciência <6h
       • LAD: Coma >6h por TCE
         • Lesão axonal em cisalhamento por desaceleração
           • Costuma acometer corpo caloso e dorsolateral do mesencéfalo
             • TC: exclui lesão expansiva
             • RM por difusão: hipersinal no esplênio do corpo caloso
         • Grave: coma >24h e envolvimento do tronco (decerebração ao est. nociceptivo) e ausência de HIC
         • Moderada: coma>24h, mas sem postura patológica
         • Leve: coma >6h, mas <24h
     • FAZER em TCE moderado e grave (e repetir). TCE leve, só se tiver
     • Se alterado: repetir 12 e 24h após o trauma
     • Maior gravidade: hematoma intracraniano, contusões e desvio de linha média (afastamento do septo pelúcido contraL ao hematoma)
     • Fraturas de Crânio
       • Lineares: não precisam de CX
       • Com afundamento: CX se superar a espessura da calota craniana
       • Abertas: desbridamento e sutura na dura
       • Base de crânio
         • Sinal de Battle + otorreia - fossa média
         • Sinal do guaxinim + rinorreia - fossa anterior

3. ECG 3-8 + TC anormal

   • Monitorizar PIC
     • Se HIC:
       • Drenagem de LCR (geralmente DVE)
         • BNM e sedação com AVM
           • Manitol 20% em bolus ou outro diurético
             • Hiperventilação breve se deterioração neurológica aguda (CO2 de 25 a 30) até outras medidas
               • Anticonvulsivante como profilaxia de crise (aumentaria taxa metabólica basal)
             • Manter osmolaridade em 300. Se >320 - suspender
       • Elevação da cabeça e acesso em subclávia s/n (deixar drenagem da jugular livre)
       • Se hipotenso:
         • Usar fluido iso/hipertônico (SF, Ringer ou salino em bolo) para reduzir edema
         • Instabilidade hemodinâmica
           • Nem manitol, nem salina
       • UTI: induzir hipotermia, pH gástrico > 3.5, b-block ou iECA, corrigir acidose, hiperglicemia..., profilaxia de TVP com HNF e suporte nutricional
     • Ventriculostomia
     • Manter PIC < 20; PPC >= 70; PAS > 90

4. TC normal + 2 (>40anos; descerebração; PAS<90)

5. Grupo mais acometido: Homens de 15-24 anos

   • Acidente automobilístico, quedas, violência e atividades esportivas.