Sd Nefrítico

Sd Nefrítico

1. El Sd Nefrítico es la expresión clínica de la inflamación glomerular aguda o subaguda

2. Fisiopatologia

   • Existe inflamación glomerular por mecanismos de hipersensibilidad, sea tipo II o III
     • Tipo II: Antigenos son nativos del glomerulo, se forman CI in situ
       • Un tipo II particular son los casos por ANCA, donde el antigeno está en el citoplasma de neutrofilos circulantes, en este caso no hay CI depositado/formado en el glomerulo (GN Pauci-inmune)
     • Tipo III: CI circulantes quedan atrapados a nivel glomerular y gatillan inflamación
     • Los CI pueden activar el complemento o reclutar celulas inflamatorias
       • Esto genera reclutamiento celular y daño oxidativo, liberación de proteasas, citoquinas proinflamatorias, factores de crecimiento, vasoactivos y procoagulantes. Todo esto es responsable del daño glomerular inflamatorio
       • Se inflama el glomerulo
         • Se activa por diversos mediadores el SRAA
           • Disminución de la VFG
             • Esto junto al SRAA activo, generan retención de Na y Agua, que lleva a expansión del VEC, aumento de resistencia vascular periferica y cambios en la circulación renal ( que clinicamente se manifiesta Edema e Hipertensión)
         • Se ocluyen capilares por celulas inflamatorias
         • Aumento constante de filtración del capilar glomerular de los capilares restantes funcionales
         • Tras la resolución de la inflamación, el glomerulo puede volver a su estado sano, pero si la fase de resolución está pobremente regulada, puede generar fibrosis y desarrollar esclerosis glomerular

3. Clínica

   • Hay una triada caracteristica
     • Hipertensión Arterial
     • Edema
       • Clasicamente de predominio facial vespertino, pero puede ser desde edema de extremidades inferiores hasta anasarca
     • Hematuria
       • Mayoria de las veces microscópicas
     • Sin embargo tener en cuenta que hay un espectro de presentaciones, desde alteraciones urinarias aisladas, a su forma fulminante como se da en las GNRP que conduce rapidamente a IR y compromiso orgánico
       • La GN va acompañada por grados variables de falla renal, con lo que esto puede presentarse de forma variable en la clínica
     • Por otro lado, si existe proteinuria, puede presentarse con orina espumosa

4. Diagnóstico

   • El diagnostico sindromático se hace con la triada caracteristica,
     • Edema en cualquiera de sus manifestaciones
     • HTA, sobre 140/90 mmHg
     • Hematuria
       • Es altamente especifico de GN el encontrar acantocitos en la orina (5% en relación a total de eritrocitos), menos sensible es la presencia de cilindros hematicos en la orina
   • Algunos Diagnósticos Diferenciales
     • Microangiopatías trombóticas
     • Crisis renal esclerodérmica
     • HTA maligna
     • Nefritis intersticial aguda
     • Ateroembolismo renal
     • Pre-eclampsia
   • El diagnóstico de la enfermedad solo puede hacerse tras tener esclarecido el modelo histopatologico, la fisiopatologia involucrada, y la etiologia

5. Estudio

   • Laboratorio General
     • Hemograma con VHS
   • Evaluación de la Orina
     • Orina completa buscando hematuria glomerular, cilindros hemáticos, proteinuria con indice Proteinuria/Creatinuria o Recolección de orina en 24 hrs (suelen presentar proteinuria menor a 2g/dia)
   • Evaluación de la Función Renal
     • Creatininemia y BUN
   • Estudio Etiológico
     • ANA, anti-DNA: positivo en LES
     • Complemento (C3-C4): Se encuentra bajo en glomerulonefritis (GN) hipocomplementémicas y en LES indican actividad.
     • Anticuerpos anti estreptolisina O (ASO): elevado en algunos subtipos de GN post estreptocócicas.
     • ANCA, positivo en casos de Vasculitis ANCA (+).
     • Hemocultivos y ecocardiograma: En caso de sospechar de endocarditis bacteriana subaguda.
   • Biopsia Renal
     • De indicación de especialista cuando etiologia es poco clara o cuando sea necesaria para cambios en la terapia
       • La evaluación AP comprende 3 estudios
         • Microscopia de luz
         • Inmunofluorescencia
         • Microscopia Electrónica de Transmisión
     • Es mandatoria ante GNRP, pues da el diagnóstico etiológico y estima pronóstico del riñon

6. Clasificaciones y Etiologias Relevantes

   • En cuanto a patogenia hay 3 grandes grupos
     • Anticuerpos AntiMB
       • Su marcador serológico es Ig AntiMB (+)
         • Su IF es lineal para Ig y C3 (ya que se ancla a la MB sigue su contorno)
           • Se depositan Ig contra la MB en el dominio no colagenosos de las cadenas alfa 3. Hay daño intenso de la MB que lleva a proliferación de celulas epiteliales, desarrollo de crescéntes y posterior fibrosis. Suelen hacer GNRP + sd constirucional
             • Puede manifestarse como Sd de Goodpasture si afecta igual el Pulmon. Los desencadenantes de esta enfermedad son el tabaco, virus y solventes. Es una enfermedad de mal pronóstico; 50% de los pacientes terminan en diálisis a los 6 meses.
     • GN Mediada por Complejos Inmunes
       • Acorde a sus niveles de C3 sanguineo hay 2 grupos
         • Hipocomplementarias
           • Algunos ejemplos importantes
             • GN Postinfecciosa
               • Prototipo de GN aguda, más en niños que adultos.
               • Hay infección, tras un periodo de latencia hace sd nefrítico agudo. Es de varias etiologias infecciosas, la más frecuente es la Post Estreptocócica
                 • Respecto a esta, es por Strepto pyogenes beta hemolitico por foco faringeo o cutaneo, seguida de latencia de 1-2 semanas. En niños es cuadro es autolimitado en el 95% sin terapia. En adultos 40% tendra secuelas como proteinuria, microhematuria persistente o HTA, se puede confundir con IC descompensada
                   • En la MET es patoneumonico la presencia de jorobas subepiteliales (en fase temprana de compromiso son subendoteliales)
                   • Se amplifica RI por via alterna de complemento, causando gran inflamación y bajando los niveles de C3 sanguineo
                   • Puede evolucionar a GNRP (crescéntica)
                   • El diagnóstico se da con clínica compatible, medición de C3 y ante sospecha de etiologia post-estreptocócica ASO (para foco faringeo) o AntiDNAasa
                     • El complemento se normaliza en 6-8 semanas y la hematuria en 6 meses
                     • En general no se usa biopsia
             • GN Lúpica
               • En pacientes con LES, el riñón es el órgano más comúnmente afectado. Hasta un 50% de los pacientes presentará en algún momento del curso de la enfermedad algún grado de compromiso renal.
                 • Son más asociadas a sd nefritico los subtipos III (nefropatia lupica focal activa) y IV (nefropatia lúpica focal difusa)
                 • Se trata con inmunomoduladores, el compromiso renal agrega factor de gravedad y puede prolongar el tratamiento
             • GN por Endocarditis Infecciosa
               • Poco frecuente, CI tras la endocarditis se depositan a nivel renal
         • Normocomplementarias
           • Nefropatia por IgA (Enfermedad de Berger
             • La IgA tiene origen policlonal anómalo desde el aparato digestivo o respiratorio, como respuesta a algún agente infeccioso o inflamatorio, pasando a la sangre, y depositándose en el riñón.
               • Px suelen haber presentado cuadro infeccioso digestivo o de via aerea, y tras 2--3 dias hay sd nefrítico (hematuria macroscópica). El cuadro es permanente en el tiempo, los CI no desaparecen, puede reagudizarse, pero pueden estar ahi sin deteriorar la función renal
                 • 30% de px evoluciona con deterioro de funcion renal, pudiendo llegar a falla renal
                 • Si es limitada a riñon, es enf de Berger, si es sistémica se conoce como Purpura de Schonlein-Henoch
       • Por deposito subendotelial
         • Son ANCA (-) y Ig AMB (-)
           • Su IF es granular
       • Son de mejor pronostico que las no mediadas por CI
     • GN Pauci-inmune
       • Nefritis por ANCA (que es su marcador serológico)
         • Se activan neutrofilos circulantes, que liberan enzimas, pero no afectan vasos grandes por la distancia con la pared. Afectan microvasculatura como vasculitis necrotizante,
           • Los ANCA no llegan al glomerulo, se quedan en los neutrofilos, con lo que en la inflamación glomerular no se observan anticuerpos. Por esto es "pauci-inmune" (IF Negativa)
   • Para hacer un diagnóstico etiologíco hay que tener estudios serológicos, anatomopatologicos y xd, antes de eso solo tenemos el diagnóstico sindromático
   • El caso de la GN Rapidamente Progresiva
     • Se puede dar por cualquiera de los mecanismos patologicos. Su relevancia es por su gravedad y mal pronóstico
       • 50% ANCA (+)
       • 10% por CI
       • 40% Ig AMB (+)
     • Son una EMERGENCIA MÉDICA, puesto que amenazan rapidamente la viabilidad renal, pudiendo llegar a ERC en semanas. Ademas se asocian a complicaciones sistémicas con alto grado de letalidad como hemorragia alveolar.
       • Diagnóstico
         • Baja > 50% de la VFG en menos de 3 meses en contexto de GN
         • Duplicación de la creatininemia basal.
         • Al sospecharla debe derivarse con urgencia
       • Clínica
         • Síndrome nefrítico que no resuelve en el tiempo.
         • Síndrome nefrítico que evoluciona con respuesta tórpida y deterioro progresivo de la función renal.
         • Insuficiencia renal aguda con un sedimento de orina “activo”, o sea con hematuria glomerular y proteinuria.
         • En el contexto de la evaluación de enfermedades sistémicas autoinmunes. (ej: LES).
       • Anatomia patológica
         • Crescentes o medias lunas en glomerulos por proliferación concentrica de las celulas de la capsula parietal de Bowman
           • Por esto tambien se le llama GN Crescéntica
     • No es lo mismo ni es causada por pielonefritis (pregunta del kahoot)

7. Principios generales de tratamiento

   • Medidas generales
     • Reposo
     • Regimen Hiposodico (no mas de 2g diarios)
     • Diureticos de asa y IECA/ARA2 (si hay buena función renal) para manejo de edema y HTA
       • Si función renal no es buena, se usan bloqueadores de canales de calcio si no hay IC, hidralazina en caso contrario
     • Evitar nefrotóxicos
     • Inmunosupresores y ATB si corresponde a la etiologia
   • Medidas especificas en imagen <--

8. Las glomerulopatias son un grupo de enfermedades renales que afectan principalmente al glomerulo

   • Pueden clasificarse por diferentes aspectos
     • Compromiso difuso o focal
     • Compromiso Global o Segmentario del glomerulo
     • Primarias o Secundarias
   • Hay un gran espectro de manifestaciones, en un extremo tenemos el sd nefritico y al otro el nefrótico
     • Así existiran desde cuadros puramente nefríticos (GN crescéntica) y otros puramente nefróticos (Nefrosis Lipotidea), pero las mayoria no seran tan evidentes y se balancearán a un lado u otro

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