Trasplante Renal

Trasplante Renal

1. Es la implantación de un riñón de un donante vivo (DV) o cadáver (DC) a un paciente con IRC etapa 5.

   • Avances en inmunosupresión permitio el desarrollo del trasplante DC, inicialmente azatioprina. La ciclosporina mejoró aún más la sobrevida de injertos e impulso es trasplante de otros organos
     • Es importante saber el marco legal de este, con lo que les invito a leer los apuntes que me dio flojera ponerlo aca.

2. Indicaciones de Trasplante Renal

   • IRC con FG ≤ 15 mL/min.
   • Riesgo aceptable para Cx.
   • Riesgo aceptable para inmunosupresión.
   • Contraindicaciones Absolutas
     • Cáncer no controlado.
     • SIDA no controlado.
     • Infecciones sistémicas activas.
     • Cualquier condición con una expectativa de vida menor a dos años.
     • Abuso de sustancias o no adherencia a terapia

3. ¿Por qué es la mejor alternativa de TSR?

   • Una persona de 30-40 años y en dialisis, tiene la misma mortalidadd que una persona de 75 años. Mueren principalmente por causas CV, 10-20 veces más que la población general.
   • Pacientes trasplantados tienen mejor sobrevida mientras menos tiempo hayan estado en dialisis
   • Pacientes que se trasplantaron y volvieron a dialisis tienen mayor sobrevida que aquellos que nunca se trasplantaron

4. Epidemiología en Chile

   • Inicialmente se usaba más donante vivo, pero con el paso del tiempo y gracias a mejores terapias de supresión inmune, hoy en dia el 69% de los trasplantes renales son por donante cadavérico
     • Hoy en dia se hacen cerca de 300 trasplantes renales al año en Chile

5. Sistema Inmune

   • Nos defiende contra microorganismos, sustancias extrañas no infecciosas y productos de celulas dañadas que pueden gatillar respuesta inmune
     • En el marco de trasplante, lo más importante es la inmunidad adaptativa. Esta hace respuestas inmunitarias por exposición a antigenos que aumentan en magnitud y capacidades defensivas con cada exposición suscesiva a este. Esta mediada por linfocitos T-B y sus productos. Requiere de contacto previo y respuesta innata.

6. Histocompatibilidad

   • Sistema HLA
     • Los antígenos leucocitarios humanos (HLA) son moléculas que se encuentran en los leucocitos y en las células de los tejidos de un individuo. Se estudia gracias a la biología molecular.
       • Reconocen lo propio de lo ajeno.
       • Se transmiten de padres a hijos y constituyen un sistema denominado Histocompatibilidad.
       • Permiten comprender el fenómeno del rechazo y de la enfermedad injerto contra huésped.
     • Complejo Mayor de Histocompatibilidad (lo mismo que HLA)
       • Se ubica en el brazo corto del cromosoma 6 e incluye 3 regiones (I, II, III). El locus es la posición de una clase de gen en el cromosoma y se representan con letras (A, B, DR). Para trasplante interesan MHC-1 y MHC-II, el III no interesa para el trasplante y se asocia al complemento. (MHC == HLA)
         • Los genes de la clase I y II son altamente polimórficos.
       • Su rol para el trasplante es que explican el fenomeno del rechazo. Es de mayor peso en el estudio de pacientes la presencia de anticuerpos anti HLA II (rechazo intenso)
   • Crossmatch IgG Anti HLA
     • Cruza las células del donante con el suero del receptor. Esta prueba cruzada se incuba suero del posible receptor con sangre completa del donante
       • Se hace con citometria de flujo, con tecnica de fluorescencia indirecta de alta sensibilidad. Detecta bajas concentraciones de anticuerpos que pueden causar rechazo acelerado en px con Ac-HLA
         • Si en el suero del receptor existen anticuerpos IgG que reaccionan contra los antígenos de la superficie celular del linfocito del donante, se reconocerán con la adición de un anticuerpo anti-IgG conjugado a fluorocromo.
           • Un crossmatch (+) emite señal fluorescente
   • Algunas formas de evaluación inmunológica
     • ABO (Rh no importa)
       • En Chile se trasplanta con compatibilidad sanguinea
     • HLA
     • Crossmatch IgG anti HLA
     • PRA (reacción al panel de anticuerpos)

7. Rechazo

   • Fases
     • 1. Fase de estimulación del SI del receptor por los antígenos del órgano trasplantado
     • 2. Fase de reacción del SI, con producción de mediadores que activan las distintas células implicadas en el rechazo.
     • 3. Fase efectora de la lesión del injerto: hay células que infiltran el órgano rechazado y hay liberación de anticuerpos que dañan el injerto.
     • CPA muestra el antígeno del donante. El linfocito se activa, se activan T y B, lo que lleva a citotoxicidad y destrucción del tejido. El linfocito B se transforma en CP, y produce Ac que activan el complemento.
   • Puede ser hiperagudo, agudo y crónico
     • Hiperagudo
       • Mediado por anticuerpos preformados preexistentes contra Ag HLA o grupo sanguíneo. Poco frecuente y tiene en consecuencia infarto y destrucción del injerto horas post trasplante.
     • Agudo
       • Puede ser por inmunidad celular o anticuerpos
         • Rechazo Agudo Celular
           • Ocurre en 15-20% y 3-7% pierden injerto. Se trata con Solumedrol.
         • Rechazo Agudo Mediado por Ac
           • 5-10%. 27-40% pierden el injerto. Se trata con 6 sesiones de plasmaferesis, Ac anti CD20 e inmunoglobulinas
       • Sospechar ante oliguria, dolor o aumento de tamaño del injerto (duele la zona, no el injerto), Aumento de creatininemia, Fiebre
         • Es indicación de biopsia y existe protocolo de seguimiento del trasplante para diagnóstico oportuno.
     • Crónico
       • Es la causa más frecuente de pérdida del injerto. 25% lo pierde al 1er año, 90% a los 10 años.
         • Se diagnostica con...
           • Depósito C4d en capilares peritubulares.
           • Presencia de ac anti HLA donante específicos.
           • Crossmatch - IgG anti HLA.
         • Tratamiento: Aumento de la inmunosupresión ayuda, pero en realidad no hay tratamiento definitivo

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