Puberdade precoce

Puberdade precoce

1. Etiopatogenia

   • Central (GnRH-dependente)
     • O desenvolvimento sexual ocorre na mesma sequência da puberdade em tempo normal, entretanto com início precoce.
       • Maturação sexual completa
     • Neurogênica
       • Decorrente Tumores no SNC, principalmente o hamartoma de túber cinéreo
       • Alterações do SNC como hidrocefalia, anoxia perinatal, infecções, epilepsia, trauma e radioterapia
       • Mais frequente em meninos
     • Idiopática
       • Responde pela grande maioria das causas de puberdade precoce central
       • Mais comum no sexo feminino
     • Genéticas
       • Mutações em genes específicos, como nos KISS-1 e KISS-1R e na proteína GPR54
   • Periférica (GnRH-independente)
     • Ocorre aumento dos esteroides sexuais, com níveis de LH/FSH suprimidos.
     • As causas comuns são hiperplasia suprarrenal congênita (HSRC), tumores adrenocorticais, ou atividade independente nas gônadas (tumores, cistos, síndrome de McCune Albright e testotoxicose)
     • Isossexuais
       • meninos
         • Testotoxicose; Tumor produtor de beta-HCG; Síndrome de McCune-Albright; Mutação do gene DAX-1; Tumor testicular ou adrenal virilizante; Hipotireoidismo primário; Hiperplasia adrenal congênita; Uso de andrógenos
       • meninas
         • Cistos ovarianos foliculares; Tumor de células granulosas; Síndrome de McCune-Albright; Hipotireoidismo primário; Exposição a esteroides sexuais ou interferentes endócrinos.
     • Heterossexuais
       • meninos
         • Aumento da atividade da aromatase; Tumor testicular ou adrenal feminizante; Exposição a estrógenos.
       • meninas
         • Resistência periférica e glicocorticoides; Tumor ovariano ou adrenal virilizante; Exposição a andrógenos.
   • Combinada ou mista
     • Se inicia de forma periférica, que com o passar do tempo ativa o eixo HHG.
     • Inicialmente com uma maturação sexual incompleta, tornando-se posteriormente completa
       • puberdade precoce incompleta ou parcial
         • Apenas uma característica sexual secundária de modo isolado.
         • Telarca, adrenarca, menarca precoces

2. Diagnóstico

   • Exames de imagem
     • A radiografia de punho torna possível a avaliação da idade óssea.
     • Nas meninas, a US pélvica possibilita a verificação das dimensões do útero e ovários, e detecção de cistos.
     • Na PPC, os valores de corte para o comprimento uterino variam de 3,4 a 4 cm
     • A ressonância magnética de crânio deve ser solicitada em todos os meninos com PPC e meninas com menos de 6 anos de idade, devido à possibilidade de lesões de SNC serem as causadoras desse distúrbio
   • Clinico
     • Sinais clinicos como desenvolvimento mamário (telarca), sangramento vaginal, crescimento estatural acelerado, alterações emocionais e de comportamento.
     • O exame físico inclui a descrição das características sexuais secundárias, juntamente com a medição dos testículos em meninos e desenvolvimento mamário nas meninas, classificando-os de acordo com os critérios de Tanner.
   • Laboratorial
     • Classificação entre central ou periférica pela dosagem de gonadotrofinas basais
       • Dosagem basal de LH > 0,1 UI/L pode detectar com 94% de sensibilidade a PPC, e quando tiver LH basal > 0,1 UI/L, concentrações de testosterona ≥ 10 ng/dL, relação de LH/FSH basais e pós-estímulo em 1 h e 3 h têm excelentes sensibilidade e especificidade em até 100% dos casos.
         • Os valores de FSH, tanto em condição basal quanto após estímulo com GnRH, não são úteis para o diagnóstico diferencial das formas de precocidade sexual, exceto quando estão suprimidos, indicando Puberdade precoce

3. Tratamento

   • Puberdade precoce central
     • Análogos de GnRH como acetato de leuprolida, a triptorrelina e a gosserrelina
     • O monitoramento do tratamento da PPC baseia-se na avaliação clinica trimestral, constituída de exame físico e verificação do estadiamento puberal.
   • Puberdade precoce periférica
     • Administração de medicamentos bloqueadores de síntese ou a ação dos esteroides sexuais.
     • As opções terapêuticas incluem: agentes progestacionais, antiandrogênicos (espironolactona e acetato de ciproterona), derivados imidazólicos (cetoconazol), moduladores seletivos do receptor estrógeno (tamoxifeno) e inibidores da aromatase (anastrozol e letrozol).

4. Manifestações Clinicas

   • Ocorre o surto de crescimento puberal com aparecimento de pelos, mamas, menstruação precoce, oddor corporal, presença de acne

5. APG S4P2/ G2P3 Coordenadora: Milena Valdinéia Secretária: Lunalva Veras

   • Referências:
     • Nelson Tratado de Pediatria, 18a edição, 2009. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / (organizadores Dennis Alexan- der Rabelo Burns et al) – 4a edição; Barueri, SP: Manole, 2017. Carvalho et al. Hamartomas hipotalâmicos: correlação clínico-imaginológica numa série pediátrica. Acta Pediatr Port 2017; 48: 326-32
   • Componentes: Moacir Ximenes, Bianca Lorena, Anna Eduarda, Ana Lisia, Isabelle Carvalho, Maria Eduarda Sá, Renata Lages, Lunalva Gabrielli, Milena Valdinéia

6. Consequencias da puberdade precoce

   • transtornos psicológicos e de comportamento; maior risco de abuso sexual
   • Baixa estatura quando adulto; maior risco de obesidade, hipertensão, diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral e certos tipos de câncer - atribuído à exposição precoce ao hormônio estrógeno