Fístula Perianal

Fístula Perianal

1. Definición

   • Son trayectos de drenaje de abscesos criptoglandulares o anorrectales que comunican con la piel perianal.
     • No cicatrizan ni tienen aberturas intermitentes con drenaje de pus frecuente.
       • Cutáneo: secundario o externo
       • Orificio en la cripta: primario o interno
       • 30-40% de los abscesos culmina en la aparición de una fístula anal.
     • Comunicación anormal de una cavidad de absceso con un orificio interno identificable dentro del conducto anal.

2. Factores de Riesgo

   • Traumatismo
   • Enfermedad de Crohn
   • Radio terapia (cáncer)
   • Infecciones inusuales (tuberculosis, clamidia)
   • Linfogranuloma venereo
   • ETS
   • Cuerpos extraños
   • Enfermedades malignas

3. Clasificación

   • Relación con el músculo esfínter anal
     • Interesfinterianas
       • Recorre el esfínter interno distal y el espacio interesfintérico hasta la abertura externa cerca del borde anal
       • Frecuente
     • Transesginterianas
       • Frecuente
       • Resulta de un absceso isquiorrectal y se extiende a los esfínteres internos y externos
     • Supraesfinterianas
       • Raras
       • Se origina en el plano interesfintérico y sigue hacia arriba y alrededor del esfínter externo
     • Extraesfinterianas
       • Se origina en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfínteres para salir lateralmente
       • Rara
     • Submucosas

4. Cuadro Clínico

   • Trayectos abiertos
     • Indoloros y producir moco teñido de sangre con prurito perianal y secreción fétida.
   • Trayectos bloqueado
     • Inflamación es seguida de la rotura espontánea o la formación de absceso, con dolor punzante constante y que empeora cuando se sienta, se mueve o defeca.
   • Se acompañan de exudado purulento que puede causar prurito, hipersensibilidad y dolor.

5. Regla de Goodsall

   • Se usa para ayudar a determinar la ubicación de la abertura interna.
     • Toma como referencia la línea anal transversal
       • Criptas posteriores se presentan con trayectos largos y curvos
         • Hacia la línea media posterior
       • Las anteriores, con trayectos cortos y anteriores
         • Hacia el conducto anal
         • Abertura interna mediante un tracto radial corto
         • Excepción: Algunas tienen forma de herradura y se abren en la línea media posterior (>3 cm del margen anal)

6. Diagnóstico

   • La mejor forma de valorar a la persona y detectar una fístula consiste en explorarla bajo anestesia
     • La aplicación de peróxido de hidrógeno diluido facilita la identificación del orificio.
   • No se necesitan análisis de laboratorio, los estudios de imágenes pueden ser útiles
   • La MRI es el mejor procedimiento para identificar trayectos fistulosos anales, la ecografía transanal puede ser de ayuda

7. Tratamiento

   • El objetivo del tratamiento de la fístula es la erradicación de la sepsis sin sacrificar la continencia.
     • El tratamiento quirúrgico es dictado por la ubicación de las aberturas internas y externas y el curso de la fístula.
       • Fístulas interesfintéricas
         • Pueden tratarse mediante fistulotomía (apertura del tracto fistuloso), legrado y cicatrización por intención secundaria
       • Fístulas en transesfinteriana
         • Depende de su ubicación en el complejo del esfínter
           • Fistulotomía quirúrgica
         • Altas
           • Se tratan de forma más segura mediante la colocación inicial de un seton.
         • Bajas
           • Se realiza una fistulotomía simple sin comprometer la continencia.
       • Fístulas supraesfintéricas
         • Se tratan con la colocación de un seton
       • Fístulas extraesfintérica
         • Son raras y el tratamiento depende tanto de la anatomía de la fístula como de su etiología.
     • Se prescriben analgésicos, líquidos IV (ciprofloxacino y metronidazol), antipiréticos
       • Técnicas quirúrgicas
         • Fistulotomía y fistulectomía con y sin reparación de esfínter
           • Avance de colgajo de mucosa rectal.
         • Sedal, que es la colocación de zetón de corte o de drenaje.
           • Aplicación de fibrina, como tapón de colágena biodegradable
           • Drenaje de la fístula para mantener el drenaje y/o inducir la fibrosis.
     • Simples
       • Fistulotomía
     • Complicadas
       • Cierre primario más avance de colgajo endorrectal