Pré Operatório

Pré Operatório

1. Exames gerais

   • Hmg, U, Cr, Na, K, glicemia, coagulograma, ECG, RX tórax
   • Quando NÃO pedir? < 40a, ASA 1, cirurgia até médio porte
   • Quando pedir? > 40a, ASA ≥ II, estado geral comprometido, não tolera 4 METs, cirurgia de grande porte

2. Exames específicos

   • HAS: investigar injúria renal crônica
   • DM: função renal, glicemia de jejum, Hb glicada
   • Hipotireoidismo: TSH, T4L
   • DPOC: RX tórax, espirometria
   • DRC: U, Cr, gasometria, outros eletrólitos, aval. nefro
   • ICC: ecocardiograma
   • Coronariopatas: teste de esforço, cateterismo

3. Classificação de ASA

   • Baseada em: EF, comorbidades, gravidade atual
   • ASA I: hígido, sem comorbidades, não tabagista, ↓ ingesta alcóolica
   • ASA II: dça sistêmica LEVE/ bem controlada (ex: HAS, DM, DPOC leve, obesidade, tabagismo, álcool)
   • ASA III: dça sistêmica grave, comorbidade não controlada, limitante, não é ameaça constante (es: HAS/ DM não controlada, obesidade grave, IAM prévio, DRC não dialítica)
   • ASA IV: doença sistêmica GRAVE, incapacitante (ex: IAM recente, angina instável, DRC dialítica, ICC grave)
   • ASA V: moribundo (ex: aneurisma de aorta roto, sangramento intracraniano)
   • ASA VI: morte encefálica

4. Avaliação do risco cardiovascular

   • Avaliação
     • Angina: dor precordial, equivalente anginoso → dça coronariana ativa
     • Dispneia: falta de ar, fadiga intensa → Classificação de NYHA → ICC, coronariopatia, doença respiratória
     • Tolerância aos esforços: demanda metabólica, gasto energético → METs
       • 4 METs = cirurgia básica
       • Tolera 4 METs → vida que segue
       • Não tolera 4 METs = alarme → cardiopatia? ICC? coronariopatia?
   • METs
     • Avaliar se consegue: subir lance de escadas, faxina pesada, correr, atividade sexual
       • Sim → tolera 4 METs
   • Avaliação clínica
     • Antecedentes de risco: IAM, AVE, oclusão arterial de MMII
     • ↑ risco: IAM recente, angina instável, arritmia de alto grau, doença valvar, METs < 4
     • Não toleram 4 METs OU sintomático OU tolera 4 METs com exame funcional alterado → cateterismo diagnóstico/ terapêutico
   • Exames
     • ECG → ASA II, > 40a, cardiopatia
     • Ecocardiograma → sintomas ICC, ECG alterado
     • Toleram 4 METs + fator de risco = exame funcional → ergometria, cintilografia sob estresse

5. Acelerando a Resposta Total Operatória (ACERTO)

   • Medidas para: otimizar, segurança, evitar complicações, baseado em evidências
   • Medidas
     • Jejum → abreviar o jejum
     • Suporte nutricional: perda ponderal 10% em 6m ou 5% em 1 mês
       • Desnutrido: suplemento oral, dieta enteral/ paraenteral, dieta imunomoduladora
       • Pós operatório: dieta precoce, suplementação S/N
     • Cateteres, sondas e drenos: SNG, SNE, SVD, CVC, drenos cavitários
       • Restringir, retirar precocemente
     • Preparo de cólon: minimizar
       • Evitar: cólon D
     • Fluidos EV: soro manutenção/ hidratação basal
       • Minimizar → causa imobilidade, íleo adinâmico

6. Grau de contaminação cirúrgica

   • Limpa: não viola trato colonizado
   • Potencialmente contaminada/ limpa contaminada
     • Trato colonizado: pouco colonizado, com preparo, violação controlada
     • Ex: gastrectomia, amigdalectomia, histerectomia
   • Contaminada
     • Trato colonizado: muito colonizado, violação não controlada
     • Ex: colectomia com extravasamento de fezes para cavidade, abdome agudo perfurativo (< 24h)
   • Infectada
     • Trato infectado: complicação, contaminação > 24h, doenças infecciosas
     • Ex: apendicectomia complicada, diverticulite perfurada, abdome agudo perfurativo > 24h
   • Uso de ATB
     • Limpa: não utilizar
     • Potencialmente contaminada/ contaminada: profilaxia
     • Infectada: terapia

7. Manejo medicamentoso

   • Manter
     • Beta-bloq, anti-hipertensivos, diuréticos, estatinas, corticoide sistêmico, levotiroxina
   • Suspender
     • Antiagregantes plaquetários
       • AAS: suspender 7-10 dias, se precisar
       • Clopidogrel: suspender 5-7 dias, SEMPRE
     • Anticoagulantes
       • Varfarina: suspender 5 dias, normalizar INR
         • Reversão: vit K, PFC/ CPA
         • Substituir: heparina plena → suspende 12-24h
     • Anti-diabéticos orais
       • Suspender e substituir por insulinoterapia