MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UNA EXACERBACIÓN DE EPOC

   • NEUMONÍA con:
     • Radiografía de tórax. Evaluación de PCR y procalcitonina.
   • NEUMOTÓRAX:
     • Radiografía o ecografía de tórax
   • DERRAME PLEURAL:
     • Radiografía o ecografía de tórax
   • EMBOLIA PULMONAR:
     • Dímero D y/o ecografía Doppler de extremidades inferiores. Tomografía de tórax – protocolo de embolia pulmonar.
   • EDEMA PULMONAR POR CONDICIONES CARDÍACAS RELACIONADAS:
     • Electrocardiograma y ecografía cardíaca. Enzimas cardíacas.
   • ARRITMIAS CARDÍACAS – FIBRILACIÓN AURICULAR:
     • Electrocardiograma

2. OPCIONES DE TRATAMIENTO

   • Según la gravedad de la exacerbación esta se manejará de forma ambulatoria u hospitalaria, su objetivo es minimizar el impacto de negativo de la misma y prevenir que se presenten otros eventos después

3. INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN

   • Presencia de síntomas graves como: empeoramiento de disnea en reposo, FR alta, disminución de saturación de oxígeno, confusión y somnolencia
     • Insuficiencia respiratoria aguda
       • Si aparecen nuevos signos físicos
         • No hay respuesta de una exacerbación a su primer tratamiento
           • Hay presencia de comorbilidades graves
             • El apoyo domiciliario es insuficiente

4. MANEJO DE EXACERBACIONES GRAVES, SIN PELIGRO PARA LA VIDA

   • Evaluar: gravedad de síntomas, gasometría y RX de torax
   • Administrar oxigenoterapia, determinar secuencialmente gasometría arterial, gasometría de sangre venosa y pulsioximetría
     • BRONCODILATADORES
       • Aumentar dosis y/o frecuencia de administración de broncodilatadores de acción corta
         • Combinar anticolinérgicos y agonistas β2 de acción corta
           • Contemplar posible uso de broncodilatadores de acción prolongada cuando el paciente está estable
             • Usar cámaras de inhalación o nebulizadores impulsados por aire cuando sea apropiado
   • Contemplar el posible uso de corticosteroides orales
   • Contemplar posible uso de antibióticos (vía oral) si hay signos de infección bacteriana
   • Contemplar posible uso de antibióticos (vía oral) si hay signos de infección bacteriana
   • Contemplar posible uso de ventilación no invasiva (VNI)
   • EN TODO MOMENTO
     • Supervisar equilibrio de líquidos
     • Contemplar posible uso de heparina subcutánea o de bajo peso molecular para profilaxis tromboembólica
     • Identificar y tratar trastornos asociados (insuficiencia cardíaca, arritmias, etc.)

5. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

   • AUSENCIA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
     • Frecuencia respiratoria: 20-30 rpm; no usa músculos respiratorios accesorios; sin cambios en estado mental, etc
   • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (sin peligro para la vida):
     • Frecuencia respiratoria: >30 rpm; uso de músculos respiratorios accesorios; sin cambios en estado mental; etc
   • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (con peligro para la vida):
     • Frecuencia respiratoria: >30 rpm; uso de los músculos respiratorios accesorios; cambios agudos en estado mental, etc

6. PUNTOS CLAVE RESPECTO AL MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

   • Agonistas β2 de acción corta inhalados
     • Corticosteroides sistémicos
       • Antibióticos
         • Metilxantinas
           • Ventilación mecánica no invasiva
             • Debe ser el primer modo de ventilación usado en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda y sin ninguna contraindicación, mejora intercambio gaseoso, reduce trabajo respiratorio y necesidad de intubación, reduce duración de hospitalización y mejora supervivencia
           • No recomendadas por sus mayores efectos secundarios
         • Reducen tiempo de recuperación, riesgo de recaída temprana, fracaso terapéutico y duración de hospitalización. El tratamiento debe ser de 5-7 días
       • Mejoran la función pulmonar, oxigenación y acortan tiempo de recuperación y duración de hospitalización; el tratamiento no debe pasar de 5 a 7 días
     • Con o sin anticolinérgicos de acción corta, recomendados como broncodilatadores iniciales para tratamiento de exacerbación aguda

7. SOPORTE RESPIRATORIO

   • INDICACIONES PARA INGRESO DE EN UNIDAD DE CUIDADOS RESPIRATORIOS
     • Disnea grave con respuesta insuficiente al tratamiento de urgencia inicial
       • Cambios en estado mental
         • Inestabilidad hemodinámica, necesidad de vasopresores
           • Necesidad de ventilación mecánica invasiva
             • Persistencia o empeoramiento de hipoxemia y/o acidosis respiratoria grave o que empeora pese a la oxigenoterapia y ventilación no invasiva

8. INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VNI)

   • Disnea grave con signos clínicos de fatiga de músculos respiratorios, aumento de trabajo respiratorio, como uso de músculos respiratorios accesorios, movimiento paradójico del abdomen o retracción de espacios intercostales
     • Acidosis respiratoria y hipoxemia persistente pese a la oxigenoterapia

9. INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA INVASIVA

   • Incapacidad de tolerar VNI o fracaso terapéutico del mismo
     • Situación posterior a paro respiratorio o cardíaco
       • Reducción de nivel de conciencia, agitación psicomotriz insuficientemente controlada con sedación
         • Aspiración masiva, vómitos persistentes
           • Incapacidad persistente de eliminar secreciones respiratorias
             • Inestabilidad hemodinámica grave sin respuesta a tratamiento con líquidos y fármacos vasoactivos
               • Arritmias ventriculares o supraventriculares graves
                 • Hipoxemia con peligro para vida en pacientes que no toleran VNI

10. ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO

    • CRITERIOS PARA EL ALTA
      • Examen completo de datos clínicos y laboratorio
        • Verificar tratamiento de mantenimiento y comprensión
          • Evaluar técnica de uso del inhalador
            • Evaluar necesidad de continuar con oxigenoterapia
              • Plan de tratamiento de comorbilidades y seguimiento