CHOQUE HEMORRÁGICO

CHOQUE HEMORRÁGICO

1. Definição

   • Alteração circulatória em que há má perfusão generalizada, levando ao comprometimento da oxigenação e nutrição tecidual. A deprivação celular de oxigênio e glicose faz com que o metabolismo se torne predominantemente anaeróbico nos tecidos mal perfundidos. Liberando ácido lático ocorrendo uma acidose metabólica e aumento do lactato

2. Classificação/Classes

   • Choque hipovolêmico: secundário à redução do volume intravascular. No trauma, é representado pelos casos de hemorragia
   • Choque cardiogênico: secundário à falência ou ao mal funcionamento da bomba cardíaca. No trauma, é representado por contusão miocárdica e infarto do miocárdio
   • Choque obstrutivo: secundário a alguma condição mecânica que impede o enchimento adequado das câmaras cardíacas, como acontece no pneumotórax hipertensivo e no tamponamento cardíaco
   • Choque distributivo: secundário a um distúrbio vasomotor que leva à redução da resistência vascular periférica, com diminuição da pressão de perfusão tecidual. Os representantes dessa classe, no trauma, incluem o choque neurogênico (vasodilatação secundária à perda do tônus simpático) e o choque séptico (vasodilatação secundária à liberação de substâncias pró-inflamatórias vasoativas)

3. Causas de choque não hemorrágico

   • Choque neurogênico: é provocado nos casos em que há lesão medular cervical ou torácica alta (acima de T7). A causa do choque é a redução do tônus simpático, que leva à vasodilatação e, consequentemente, à hipotensão.
     • Caracterizada por hipotensão associada a vasodilatação cutânea sem taquicardia compensatória. O manejo inicial consiste na administração de volume caso não haja melhora com essa medida está indicado o uso de vasopressores (noradrenalina)
   • Choque séptico: é secundário à liberação de substâncias pró-inflamatórias com efeito vasodilatador. Trata-se de uma causa incomum de choque nas vítimas de trauma e acontece basicamente em duas situações: quando tem presença de infecção pregressa já instalada no momento do trauma ou ferimentos penetrantes abdominais em que há contaminação da cavidade peritoneal
     • Caracterizado por hipotensão com taquicardia
   • Pneumotoráx hipertensivo, taponamento cardíaco, contusão miocárdica, IAM (por uso de cocaína, lesão traumática direta das coronárias ou pacientes coronariopatas)

4. Introdução

   • Focos de hemorragia externa: identificável através da avaliação primária e devem ser tratados por meio de compressão direta do ferimento. Nos casos em que há sangramento de extremidades, sem possibilidade de controle por meio de compressão, devemos considerar a aplicação de um torniquete. Vale lembrar que o uso dessa estratégia por tempo prolongado pode levar à isquemia irreversível de parte do membro.
   • Foco de hemorragia interna
     • Cavidade abdominal: pode conter grandes volumes de sangue, na maioria dos casos em que há foco de sangramento abdominal associado a choque, há indicação de abordagem cirúrgica da causa de sangramento. Em casos de dúvidas pode ser realizada na avaliação primária com FAST ou LPD
       • A laparotomia exploradora está autorizada sem a realização de nenhum exame complementar nas seguintes situações: 1. Estigmas de trauma contuso associados à hipotensão, sem outros focos de sangramento prováveis e 2. Hipotensão associada a ferimentos penetrantes que ultrapassam a fáscia anterior da parede abdominal.
     • Retroperitônio: pode conter grandes volumes de sangue, o FAST e LPD não são exames tão fáceis de diagnósticar esse tipo de sangramento, a EQUIMOSE EM FLANCOS é o achado cliníco sugestivo
     • Tórax: pode conter grandes volumes de sangue
     • Pelve: As fraturas de pelve podem levar a sangramentos dramáticos, com a depleção de quase toda volemia do paciente, a depender do tipo de fratura. A medida emergencial utilizada durante a avaliação primária para controle do sangramento pélvico é a imobilização dos ossos da pelve com lençol, tala flexível ou cinturão pélvico.
     • Ossos longos: As fraturas de ossos longos também são grandes fontes de sangramento oculto. Ossos como a tíbia e o úmero, quando fraturados, podem levar à perda de até 750mL. Já os sangramentos provenientes do fêmur podem atingir volumes de até 1.500mL. O controle do sangramento de ossos longos pode ser feito durante a avaliação primária, por meio da redução da fratura e imobilização com a aplicação de tala ou splint de tração.

5. QC

   • 1. Pulso: a presença de um pulso central (carotídeo ou femoral) rápido e filiforme deve ser sempre atribuída a um quadro de choque
   • 2. Perfusão cutânea: a pele pálida ou acinzentada, fria e sudoreica é um elemento clínico típico dos pacientes em comprometimento hemodinâmico
   • 3. Nível de consciência: a presença de choque leva à redução da perfusão cerebral e, consequentemente, há alteração do nível de consciência
   • A taquicardia e a palidez são sinais muito precoces de hipovolemia
     • Taquicardia e vasoconstrição periférica permitem que os níveis pressóricos se mantenham estáveis até a perda de 30% da volemia, onde tem os sinais clínicos tardios do choque que são hipotensão e alteração da consciência
   • A pressão de pulso é definida pela diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica. Ou seja, pressão de pulso = pressão sistólica – pressão diastólica. A redução da pressão de pulso acontece à medida que a vasoconstrição e o aumento da resistência vascular periférica elevam a pressão arterial diastólica. Nesse cenário, valores de pressão de pulso inferiores a 30mmHg podem ser indicativos de um baixo índice cardíaco.
   • Classes
     • Classe 1: perda de até 750ml (15%), FC <100, PA normal, FR 14-20, débito urinário >30ml/h e algo ansioso
     • Classe 2: perda de 750-1500ml (15-30%), FC 100-120, PA normal, FR 20-30, débito urinário 20-30ml/h e moderadamente ansioso
     • Classe 3: perda de 1500-2000ml (31-40%), FC 120-140, PA diminuida, FR 30-40, débito urinário 5-15ml/h e ansioso/confuso
     • Classe 4: perda de >2000ml (>40%), FC >140, PA diminuida, FR >40, débito urinário <5ml/h e confuso/letárgico

6. Tratamento

   • Antes de tratarmos do choque propriamente, é importante lembrarmos que, conforme a avaliação proposta pelo ATLS, vias aéreas e ventilação permanecem como prioridade, mesmo quando o paciente apresenta choque hemorrágico.
     • A: PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS + IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL. B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO. C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA. D: ESTADO NEUROLÓGICO. E: EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL (EVITANDO HIPOTERMIA)
     • No atendimento pré-hospitalar (PHTLS), o tratamento de hemorragias graves, com risco de exsanguinação, é prioritário em relação à estabilidade da coluna cervical, vias aéreas e ventilação. O mnemônico pré-hospitalar é X- Medidas para contenção de hemorragias externas graves (risco de exsanguinação) seguido do ABCDE
   • Manejo inicial
     • Obtenção de acesso vascular: punção periférica com dois cateteres calibrosos (18), caso o acesso periférico não esteja disponível em adultos podemos realizar punção intraóssea, acesso venoso central (jugular, subclavia ou femoral) sendo necessário rx de controle e dissecção venosa (veia safena magna em sua porção anterior ao maléolo medial. Em crianças devemos seguir uma ordem com acesso periférico 2 tentativas (fossa antecubital e safena no tornozelo), depois tentar intraósseo, acesso venoso central de veia femoral, acesso venoso de veia jugular ou subclávia e dissecção venosa
     • Coleta de amostras de sangue: realização de tipagem sanguínea, provas cruzadas, teste de gravidez, gasometria, hemograma e lactato
       • Os níveis de hemoglobina e hematócrito não têm relevância para o diagnóstico ou classificação do choque nas vítimas de trauma agudo. Afinal, tanto hemoglobina quanto o hematócrito medem concentrações. Portanto, a menos que o paciente já tenha sofrido hemodiluição, os valores de hemoglobina e hematócrito podem estar próximos ao normal, mesmo em pacientes com francos sinais de choque hipovolêmico.
     • Reposição volêmica incial: solução isotônica (cristaloides, preferencialmente ringer lactato), em bolus de 1000mL aquecidos a 39g, para crianças com menos de 40Kg a dose de reposição deve ser de 20mL/kg de peso
       • 1. Resposta rápida à reposição: esse grupo representa os pacientes que apresentam normalização dos parâmetros hemodinâmicos após a reposição volêmica inicial com cristaloides. Geralmente, são pacientes com hemorragia de classe I.
       • 2. Resposta transitória a reposição: Dentro desse contexto, existem três possibilidades principais que justifiquem essa resposta. São elas:
         • • Foco de hemorragia ativo e perda continuada de volume
         • • Hemorragia classes II ou III, em que a reposição de 1000mL foi insuficiente para contornar o quadro de choque
         • • Causas de choque não hemorrágicas, tais como: choque neurogênico, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo.
         • É comum que pacientes com resposta transitória à reposição inicial sejam candidatos à cirurgia ou arteriografia com embolização para controle do sangramento. Além disso, nesses pacientes, está formalmente indicada transfusão de hemocomponentes, que incluem: concentrados de hemácias, plasma e plaquetas. Além disso, devemos considerar a possibilidade de transfusão maciça.
       • 3. Resposta mínima ou ausente à reposição: esse grupo é caracterizado pelos pacientes cuja resposta à reposição inicial é mínima ou ausente. Isso pode acontecer em duas situações: hemorragia classe 4 e choque de causas não hemorrágicas (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e contusão miocárdica)
     • Reposição de hemoderivados: está indicada em pacientes com hemorragia classe 3 e 4, resposta transitória ou não resposta a reposição volêmica. 1 plasma fresco congelado, 1 plaquetas e 1-2 hemácias.
       • Fique atento! As vítimas de choque têm uma alta predisposição à coagulopatia. Isso acontece pela hemodiluição do plasma provocada pelos cristaloides e pelos concentrados de hemácias, além do consumo de fatores de coagulação provocado pelo trauma. Essa alteração potencialmente fatal é potencializada pela hipotermia.
       • Portanto, nesse contexto, duas ações devem ser tomadas para reduzir o risco de morte pela coagulopatia. São elas: 1. Administração de fluidos (sangue ou cristaloides) aquecidos a uma temperatura de 39°C e correção de distúrbios de coagulação (coagulograma, tromboelastografia ou a tromboelastometria rotacional)
       • Protocolo de transfusão maciça (PTM)
         • Choque hemorrágico classe IV, classes II ou III com resposta transitória ou sem resposta à reposição volêmica inicial, ABC score >2
         • Transfusão maciça a administração de mais de 10 concentrados de hemácias nas primeiras 24 horas subsequentes ao trauma ou 4 concentrados de hemácias em uma hora. Na proporção 1:1:1
         • Hipotensão permissiva: prevê a administração endovenosa de fluidos ou hemoderivados de modo que seja apenas suficiente para manter a pressão arterial sistólica acima de 70. Essa estratégia não é recomendada para pacientes com traumatismo cranioencefálico à medida que a hipotensão pode reduzir a perfusão cerebral e aumentar a mortalidade.
         • ABC SCORE (2 ou + pontos já indicam necessidade de transfusão maciça)
           • Trauma penetrante em tronco (tórax ou abdome) – 1 ponto
           • FAST positivo – 1 Ponto
           • Pressão arterial sistólica igual ou abaixo de 90 – 1 ponto
           • Frequência cardíaca igual ou acima de 120 – 1 ponto
     • Administração de ácido tranexâmico: indicada em até três horas após o trauma, nos casos em que a frequência cardíaca está acima de 110bpm ou a pressão arterial sistólica abaixo de 90
       • 1g IV em bolus (em 10 minutos), que deve ser realizada preferencialmente na cena do trauma e 1g IV ao longo das próximas 8 horas, iniciada logo após a primeira dose.
     • Medidas auxiliares: passagem de sonda vesical de demora (débito em adultos >0,5ml/kg/h, >1a >1ml/kg/h e <1a 2ml/kg/h), é contraindicada se há lesões uretrais (equimose de períneo e escroto e sangue no meato uretral) e SNG (descompressão gástrica e sangramentos do TGI)
       • Contraindicadas em fraturas de base de crânio: equimose periorbital, equimose retroauricular, rinorragia, rinorraquia, otorragia, otorraquia