BAV

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1. O BAV de 1º grau é uma bradiarritmia benigna. A frequência está menor que 60 bpm, TODAS as ondas P antecedem um complexo QRS. O que existe é um atraso na condução, ou seja, o intervalo PR é MAIOR que 200ms.

2. Bloqueio atrioventricular de 2º grau (BAV 2º grau) É considerado um bloqueio verdadeiro, já que, existem algumas ondas P que não produzem QRS, ou seja, existem contrações atriais que não geram ventriculares. Porém, quando produzem QRS elas sempre se encontram antecendendo o QRS! São divididos em Mobitz I, Mobitz II, BAV 2:1 e BAVT

   • BAV 2º grau Mobitz I A característica do Mobitz I é o intervalo PR alarga progressivamente pra então falhar e não produzir QRS. Ou seja, o intervalo PR não é constante! É uma bradicardia benigna.
     • BAV 2º grau Mobitz II O intervalo PR são alargados, porém são fixos! É como se você tivesse um PR constante até chegar um momento que a onda P é bloqueada e não produz complexo QRS. É uma bradicardia maligna!

3. BAV 2:1 Um dos bloqueios que mais confundem a cabeça de todo mundo (por confundir bastante com BAVT), porém depois que você entende como funciona, fica fácil!

   • A cada duas ondas P apenas uma produz complexo QRS. Na imagem, cada complexo QRS se situa entre duas ondas P.
     • O que complica bastante é que a onda T pode ser confundida com uma onda P e você achar que a condução tá totalmente anárquica, como num BAVT. Uma dica para não se confundir com isso é analisar a amplitude das ondas. Cada onda tem sua amplitude em cada derivação.
       • Não temos como definir se o BAV 2:1 é um Mobitz I (que tá bloqueando logo na segunda onda P) ou um Mobitz II. O que nos faz diferenciar é se a atropina for efetiva na reversão da arritmia. Normalmente, elas só se revertem nas bradicardias benignas. Logo, se não reverter é um Mobitz II (bem mais comum de ser), e vice-versa.

4. BAV Avançado

   • Alguns autores costumam designar a classificação de BAV avançado. que é quando há uma sequência de ondas P bloqueadas seguidamente. Várias ondas P sem gerar um complexo QRS. Também é uma bradicardia maligna.

5. Bloqueio Atrioventricular de 3º grau ou Total (BAVT)

   • Um ritmo completamente anárquico! O átrio bate em uma frequência, o ventrículo em outra. Há uma dissociação, o ventrículo assume a resposta geradora de choque, produzindo seu próprio estímulo. Melhor forma de ver é pedindo DII longo. A importância do DII longo se dá, pois conseguimos ver agora a assincronia, que cada um está no seu ritmo. Aqui sabemos que existe onda P pelas características morfológicas da mesma (Pois ela é simétrica, enquanto a T é mais alta e assimétrica. Os ritmos que possuem QRS largo são ruins. Deve-se colocar marca-passo, pois o ritmo é um acelerador de morte súbita: Portanto, nos ritmos ventriculares com bradicardias.

6. Conduta das bradiarritmias na emergência

   • Diante do todo paciente na emergência o inicial é checar se o paciente está ESTÁVEL ou INSTÁVEL. Ou seja, devemos mover o paciente: Monitorização contínua; Oximetria; Venóclise.
   • Identificar o paciente instável na bradiarritmias Existe um metódo mnemônico para memorizar de forma simples do paciente com alguma arritmia instável: são os 4Ds da instabilidade. A Diminuição do nível de consciência A Dispneia (com sinais de congestão pulmonar) O Desconforto torácico (dor de caráter anginoso) A Diminuição da pressão arterial (PAS < 90 mmHg, perfusão de extremidades reduzida, palidez cutânea, pele sudorética).
     • Bradicardia + paciente estável No paciente que não tem nenhum critério de instabilidade, porém tem uma bradicardia, deve-se realizar um ECG em 12 derivações. No caso de o paciente apresentar algum tipo de bradiarritmias, como a bradicardia sinusal ou outra bradicardia benigina: deve-se procurar a causa base! Já nos casos de bradicardia maligna, deve-se considerar avaliação com especialista e necessidade de marcapasso transvenoso.
       • Bradicardia + paciente INSTÁVEL Quando o paciente apresenta bradiarritmias e está instável, deve-se ser ligado o alerta! O paciente pode evoluir para parada cardiorrespiratória. Primeira linha de tratamento: A conduta inicial é ofertar oxigênio e iniciar atropina! Atropina: 0,5mg, EV, em bólus. Pode repetir a cada 3-5 min até um total de 3mg
         • Qual o pulo do gato da atropina? Primeiro: se o paciente não retornar a ritmo sinusal na primeira ou na segunda dose ir para segunda linha de tratamento! Não é necessário complementar o total de 3mg de atropina, até porque isso demorará no mínimo 18 minutos, o que pode ser um grande problema do paciente. Segundo: geralmente bradiarritmia maligna não reverte com atropina, logo deve-se ir preparando o tratamento.
           • Segunda linha de tratamento A terapia de primeira linha não funcionando, devemos ir para terapia de segunda linha de tratamento das bradiarritmias, que consiste em três das seguintes: Adrenalina 2-10 mcg/min, EV Dopamina 2-10 mcg/kg/min, EV Marcapasso transcutâneo Não existe comprovação na literatura do benefício de um sobre o outro. O que devemos ter em mente é que: TODO paciente que necessitou de terapia de segunda linha deve ser encaminhado para o marcasso transvenoso e consulta com especialista.