Lesões Traumáticas de Crânio (TCE)

Lesões Traumáticas de Crânio (TCE)

1. O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como qualquer lesão traumática que afete o couro cabeludo, o crânio, as meninges, o cérebro e os vasos que irrigam o sistema nervoso central (SNC). É uma lesão potencialmente grave, com alta morbimortalidade e grande impacto socioeconômico. Em geral, está relacionado com quedas, violência por agressão, golpes ou arma de fogo, acidentes durante prática de esportes ou em outros momentos de lazer.

   • Fraturas Cranianas
     • Fraturas cranianas podem causar edema, hematomas ou hemorragias intracranianos. Nem sempre serão observadas no traumatismo cranioencefálico grave. Não, necessariamente, causam lesões cerebrais.
   • Fratura de Base de Crânio
     • Diagnóstico: Palpação de desnivelamento craniano; TC de crânio ou radiografia de crânio. Tratamento conservador: Indicações: Ausência clínico-radiológica de lesão da dura-máter; Hematoma intracraniano significativo; Desnivelamento > 10 mm; Envolvimento do seio frontal; Deformidade estética significativa; Infecção do ferimento; Pneumoencéfalo; Contaminação grosseira da ferida; Antibioticoterapia. Tratamento cirúrgico: Idealmente precoce; sempre associar antibioticoterapia. Indicações: Solução de continuidade (aberta); Desnivelamento superior à espessura das tábuas ósseas (> 8-10 mm de depressão); Déficit relacionado com o cérebro subjacente; Vazamento liquórico.
   • Fraturas Deprimidas (Afundamento) de Crânio
     • Evidências de fratura de base de crânio: Sinal do guaxinim (equimose periorbitária - bilateral); Sinal de Battle (equimose pós-auricular); Rinoliquorreia/otoliquorreia; Hemotímpano ou laceração do canal auditivo externo; Hipoacusia, disfunção vestibular; Anosmia; Paralisia facial precoce ou tardia. Diagnóstico: Sinais clínicos e radiografia de crânio; Tomografia computadorizada (TC) de crânio pode não ser elucidativa; sendo necessária a ressonância magnética (RM); Achados radiográficos: pneumoencéfalo, opacificação ou nível hidroaéreo nos seios, fratura da placa cribiforme ou teto orbital. Conduta: Em geral, não requer tratamento cirúrgico.
       • Se ausência de sinais clínicos ou radiológicos de fístula liquórica: Internação e observação por, no mínimo, 72 horas; Não passar sonda nasogástrica (SNG); Antibioticoprofilaxia é controversa. Se houver fístula líquórica: Repouso absoluto no leito; Cabeceira elevada a 30°; Punções lombares repetidas ou drenagem contínua por cateter (caso drenagem de alto débito > 72 horas); Antibioticoprofilaxia (cefalosporina, quinolona); Cirurgia (minoria dos casos): persistência da fístula > 3 semanas. Complicações: Paralisia facial; Fístula liquórica; Fístula carótido-cavernosa; Aneurismas traumáticos; Deformidades estéticas; Meningite; Abscesso cerebral; Hematomas intracranianos.

2. Pneumoencéfalo/Aerocele Pós-traumática

   • Definição: Acúmulo de ar intracraniano.
     • Apresentação: Cefaleia; Náuseas ou vômitos; Convulsões; Tontura, obnubilação; Ruído intracraniano ao baixar a cabeça (splash) - patognomônico; Sinais focais ou hipertensão intracraniana (HIC) se sob tensão. Etiologia do trauma: Fratura dos seios da face (incluindo base craniana); Fratura aberta sobre a convexidade (laceração dural); Infecção secundária; Pós-procedimento de drenagem liquórica. Diagnóstico: Radiografia de crânio ou TC de crânio - ar grande densidade; sinal do Monte Fuji (polos frontais circundados por ar). Tratamento: Ausência de vazamento liquórico: Observação; Vazamento liquórico: Manejo conforme fístula liquórica; Infecção: Tratamento do quadro; Sob tensão: Drenagem imediata (urgência similar ao hematoma intracraniano). Para informações sobre exames de imagem, acesse Pneumoencéfalo.

3. Concussão Cerebral

   • Definição: Alteração transitória do nível de consciência em decorrência de trauma fechado.
     • Características: Lesão encefálica difusa; Em geral, relacionada com esportes de contato; Normalmente reversível e sem sequelas (exceto amnésia duradoura para os eventos relacionados com o trauma); Pode evoluir com sequelas na ocorrência de segundo dano no período de vulnerabilidade cerebral (síndrome do segundo impacto); Duração da amnésia tem valor prognóstico. Apresentação: Amnésia retrógrada; Confusão mental, desorientação; Perda transitória do nível de consciência (> 5 minutos com recuperação total até 6 horas).
   • TC de crânio: Indicações: A critério do médico assistente; Episódio de concussão grave; Sintomas persistentes > 1 semana, mesmo que leves; Antes de retornar à competição, após o segundo ou o terceiro episódio de concussão. Tratamento: Observação dos sintomas; Repouso; Não retornar ao esporte se sintomático.

4. Lesão Axonal Difusa

   • Definição: Fragmentação axonal em vários níveis do SNC, principalmente os pertencentes aos tratos longos, por aceleração/desaceleração rotacional da cabeça.
     • Características: Lesão difusa; Pode estar associada a lesões focais (hematomas intraparenquimatosos); Evolução favorável em 28% dos casos, sequelas graves em 14% das situações, estado vegetativo persistente em 7% das ocorrências e óbito em 57% dos casos. Apresentação: Perda da consciência (coma) por período > 6 horas e duração total variável: Leve: perda de consciência entre 6-24 horas, alternância na resposta motora; Moderada (mais comum): coma > 24 horas, alternância na resposta motora; Grave: coma > 24 horas, disfunção de tronco (decorticação, descerebração), disautonomia. Diagnóstico: TC de crânio variável: normal, pontos hemorrágicos em centro semioval, corpo caloso e tronco encefálico, associados ou não à tumefação cerebral (brain swelling); RM de crânio (por espectroscopia e difusão): hipersinal no nível do esplênio do corpo caloso. Tratamento: Suporte.

5. Contusão Cerebral

   • Definição: Áreas heterogêneas do parênquima encefálico de isquemia, edema, hemorragia e necrose.
     • Características: Mais comum em áreas de impacto do cérebro com proeminências ósseas cranianas (temporal, occipital, frontal); Relacionada com desaceleração súbita da cabeça; Aspecto dinâmico: pode evoluir em seu tamanho. Diagnóstico: TC de crânio: Imagem em "sal e pimenta" (salpicada), áreas hiperdensas; Tardia: áreas hipodensas, edema perilesional; RM de crânio (flair): mais sensível para lesões precoces < 12 horas - imagens hiperintensas/isointensas (T1)/hipointensas (T2). Tratamento conservador: Monitoramento intensivo + controle de imagem: Todas as localizações, exceto fossa média ou posterior; Desvio da linha média < 5 mm, volumes < 30 cm³ (supratentoriais) e 16 cm³ (infratentoriais), cisternas basais patentes. Tratamento cirúrgico: Craniotomia descompressiva: Localização na fossa média ou posterior + hidrocefalia; Escala de Coma de Glasgow (ECG) na admissão hospitalar com avaliação de 6-8, com contusão frontal ou temporal, volume > 25 mL, desvio da linha média > 5 mm, cisternas c

6. Hematomas Intracranianos

   • Hematoma Extradural/Epidural Agudo
     • Definição: Hematoma localizado no espaço virtual epidural (entre dura-máter e periósteo).
       • Características: Melhor prognóstico, porém com rápida evolução; Emergência neurocirúrgica; Menos frequente que o hematoma subdural agudo; Comumente associado à ruptura de artéria meníngea média por fratura linear do osso temporal na altura do ptério; Outras etiologias: ruptura de seios venosos durais, artérias meníngeas anterior/posterior. Apresentação: Perda momentânea da consciência após o trauma; Náuseas e vômitos; Intervalo lúcido (47% casos); Sinais localizatórios: hemiparesia contralateral e midríase ipsilateral ao hematoma; Efeito cushing (fase tardia — HIC): bradicardia, hipertensão arterial sistêmica, alteração no ritmo respiratório. Diagnóstico: Radiografia de crânio: fratura linear cortando o sulco da artéria meníngea média; TC de crânio: imagem lentiforme, biconvexa, espontaneamente densa com efeito de massa, comumente temporal. Tratamento: Não operatório: hematomas com volume < 30 mL, espessura < 15 mm, desvio da linha média < 5 mm, ECG > 8, sem déficits focais; Cirúrgico
   • Hematoma Subdural Agudo/Crônico
     • Definição: Hematoma localizado no espaço subdural.
       • Características: Relacionado com movimentos bruscos de aceleração e desaceleração de crânio ou aceleração angular de longa duração; Geralmente associado a lesões do parênquima cerebral; Ocorre em 15% dos TCE graves; Forma-se da ruptura de artérias corticais ou veias ponte; Pior prognóstico; potencialmente letais; Relacionado com a queda da própria altura em idosos (atrofia cerebral) e acidentes automobilísticos em jovens; Hematomas crônicos normalmente ocorrem em idosos, etilistas, pacientes anticoagulados, discrásicos, portadores de leucoses ou epilepsia. Classificação temporal: Aguda (apresentação < 72 horas do trauma); Subaguda (apresentação entre o 4º dia e a 3ª semana); Crônica (apresentação após 3 semanas). Apresentação aguda: Alteração progressiva do nível de consciência; Anisocoria; Déficits motores; Intervalo lúcido menos frequente (12-38%), principalmente em idosos e alcoólatras. Apresentação crônica: Alterações comportamentais e cognitivas; Cefaleias mais intensas pela manhã

7. Lesões Penetrantes

   • Definição: Relacionadas com armas brancas ou projéteis de arma de fogo.
     • Apresentação: Variada; Orifícios de entrada e/ou de saída; Objetos empalados. Avaliação: Radiografia de crânio; TC de crânio; Angiografia (ocasionalmente): lesões subaracnóideas, fístulas ou aneurismas vasculares pós-traumáticos. Conduta: Controle do sangramento do couro cabeludo; Raspagem do couro cabeludo para identificar orifícios; Antibioticoterapia profilática de amplo espectro; Monitoramento da PIC: Exame neurológico de avaliação prejudicada; Imagem sugerindo aumento da PIC; Necessidade de exérese de lesão com efeito de massas; Cuidados gerais com feridas traumáticas e fechamento em pacientes nos quais o escalpo não se encontra desvitalizado ou sem lesão intracraniana grave; Necessidade de presumir PIC elevada: Cabeceira elevada 45° em posição neutra; Manitol 1 g/kg EV; Dexametasona 10 mg EV bólus (controverso); Anticonvulsivante profilático; Antitetânica; Manutenção de objetos empalados até adequada avaliação de comprometimento vascular, sendo somente retirados no centro cirúrgi